《系统整合临床医学四川大学》风湿性心瓣膜病外科有效治疗.ppt

窦性心律→ （5） 心脏瓣膜置换术后并发症 1. 出血 这也是所有体外循环手术后常见而重要的并发症，发生率1%~25%，约3%~7%需再开胸止血。体外循环后出血较一般外科手术后出血的原因复杂，这主要是因为体外循环对凝血机制的破坏和干扰所致。根据凝血系统异常与否分为①外科性出血；②非外科性出血。 2.低心排综合征（LCOS） 定义： 心脏指数（心输出量/体表面积，CI）2.5L/min/m2，并伴有 相应症状者。 病因： 　 术前因素：心脏基础差，如长期风心病心肌纤维收缩力降低， 合并冠心病未予以发现和处理者； 术中因素：心肌保护不好，缺氧、损伤冠状血管，心脏复苏处 理不当（心腔过胀，冠状动脉气栓，辅助时间不够 ），瓣膜机械故障如卡瓣，瓣周漏等。 术后因素：①血容量（前负荷）不足,这是最重要的原因；②心 包填塞；③ 心律紊乱：④严重代谢紊乱 LCOS诊断：包括下列三方面指标： 　　 ①血液动力学不稳定：BP80-90mmHg，CVP15- 17cmH2O ，肺动脉楔压（PAWP）20mmHg， CI2.5L/min/m2。 　　②交感神经兴奋表现：脉压小，外周血管收缩， 脉搏细速，四肢湿冷，周围性紫绀，皮肤花斑。 　　③组织灌注不足表现：尿量0.5ml/kg/h，代酸 ，中心与外周温差↑ 　 临床最重要的参考指标是尿量及肢端温度！ LCOS治疗 总的原则是急治标，缓治本，有条件时标本兼治。 一般治疗：①镇静——减少氧耗，可用吗啡、安定等，甚至肌松剂； ②机械通气——保证供氧，支持循环，并减轻肺水肿 ③纠正内环境紊乱：纠正酸中毒、补充电解质、利尿以减 轻心脏水负荷和心肌组织水肿； ④补足热量：鼻饲最常用。 病因治疗 ①补足血容量（前负荷）—低血容量为低心排首要原因， 包括控制出血及解除心包填塞等。 ②增强心缩力 ③血管活性药物（后负荷）。 （3）心律紊乱： 最危险的心律紊乱是室性心律失常和III°AVB 处理主要是维持内环境稳定和使用起搏器。 （4）瓣膜机械故障： 原因：手术技术问题，瓣膜质量问题，血栓形成 处理：手术 （5）心脏换瓣术后抗凝治疗并发症： 占所有换瓣术后远期并发症的75%。 生物瓣术后早期（3~6月）抗凝，机械瓣需终生抗凝治疗。 抗凝并发症的表现形式：出血、栓塞、血栓形成。 （6）人工瓣膜感染性心内膜炎： 感染性心内膜是瓣膜置换术后的一种严重并发症，发生率约1.14%，早期（1月内）死亡率高达68%-87%，晚期36%-66%。 原因：医源性为主 病原菌：G+为主，其它有G-与霉菌 治疗：药物，手术 紫绀 杵状指 靴型心 （3）理想人工心脏瓣膜的基本条件 1.良好的机械性能： ①耐久性好 （机械瓣疲劳试验连续启闭40亿次，相当于病人140年寿命） 。 ②噪音小 （有关因素：制作材料，瓣叶启闭角度，重量，胸壁厚度，心功能）。 ③比重应与血液相似：1.055g/cm2。 ④无气穴腐蚀。 * 2.良好的血流动力学： ①开口面积应基本达到生理开口面积（4-6cm2）； ②跨瓣压差小（双叶瓣4-5mmHg）； ③返流量小（10%以内可以接受）； ④能耗低（收缩能耗、关闭能耗与常态能耗）； ⑤心室内占有率低（以免妨碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏）。 * ３.良好的组织相容性： ①抗血栓性---早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用热解碳涂层材料， 瓣膜缝环Teflon或Dacron表面涂Bielite炭层，栓塞率已降至1%-2%）； ②溶血少——即材料表面光滑， 避免跨瓣血流障碍。 * （4）瓣膜种类的选择 1.生物瓣：包括异种生物瓣及同种生物瓣 异种生物瓣 ：使用生物材料制成，异种瓣目前多用经戊二醛处理的猪主动瓣或牛心包瓣。 优点：中心血流、不需终生抗凝治疗，避免了抗凝治疗有关的并发症，生活质量较高。 缺点：耐久性差，平均瓣膜衰败时间8-12年，目前有20