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快递公司劳动仲裁申请书范本
申请人:________ ,性别____ ,________ 年____ 月____ 日生,汉族,
住________________________ ,委托代理人:____________ ,联系
电话:_____________ 。
被申请人:_____________ 有限公司,地址:
________________________ ,法定代表人:____________ ,电话:
_____________ 。
请求事项:
被申请人支付申请人工资________ 元,一次性伤残补助金________
元,一次性伤残就业补助金________ 元,一次性工伤医疗补助金
________ 元,护理费________ ;住院伙食费________ 元;返还押金
________ 元,合计人民币________ 元。
事实和理由:
________ 年____ 月____ 日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,
从事快递员的工作,工资加提成约_______ 元/月。________年____
月____ 日_____ 时左右申请人驾驶粤__________ 号货车从广州至高州
路段经_______ 市,往_______县_______镇方向行驶时发生交通事故。
广州市劳动和社会保障局于________年____ 月____ 日认定为工伤,
________年____ 月____ 日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤
残。
第一次医疗终结时间至________年____ 月____ 日日止,第二次医疗
期从________年____ 月____ 日起至________年____ 月____ 日止,所
有的医疗费都是由被申请人支付了,但从________年____ 月____ 日
直至现在________年____ 月____ 日没有给申请人支付工资,每次找
被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于
平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资________ 元
(________年____ 月至________年____ 月)。由于被申请人没有给
申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待
遇:
1、一次性伤残补助金________ 元(________ 元/月×____个月);
2、一次性伤残就业补助金________ 元(________ 元/月×____个
月);
3、一次性工伤医疗补助金________ 元(________ 元/月×____个
月);申请人住院、治疗10 个月都是由申请人老婆进行护理,应该
支付护理费________ 元(________ 元/月×____个月);申请人住院
共计80 天应该支付住院伙食费________ 元(________ 元/月×____
个月),被申请人还应该返还押金________ 元;合计人民币
________ 元。
现具申请,请求仲裁院依法仲裁。
此致
____________ 劳动争议仲裁委员会
申请人:_________
________年____ 月____ 日
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