老人基础信息采集表(易盟).docVIP

????? 吉林省 省?????? 吉林市 市????? 昌邑区 县（区）??????兴华 乡镇（街道）??????东厂宅 村（社区）????? 姓名 ? 性别 ? ? 出生年月 ? 籍贯 ? 民族 ? 政治面貌 ? 婚姻状况 ? 文化程度 ? 老年优待证号 ? 联系电话 ? 户籍所在派出所 ? 月总收入 ? 家庭住址 ? 身份证号 ? 享受高龄津贴情况 ???? （元） 居住情况 □独自居住?? □夫妻同住?? □与子女合住?? □其他 经济来源 □退休金 □养老金 □子女供养 □亲属资助 □低保金 □优抚金? ??? □居家养老券 □临时救助金 □农村无保供养 □其他 老人类型 □普通老人 □空巢老人 □孤寡老人 □城市三无老人 □农村无保老人 □贫困老人 □优抚老人 □低保老人 □残疾老人 □ 其 他 健康档案 身高 体重 血型 □A??? □B??? □AB ???□O ??□Rh阴性?? □ Rh阳性 听力情况 □良好 ????????□一般 ???????□差 ??????□耳聋 视力情况 □良好???????? □一般??????? □差?????? □失明 病史 □心脏病?? □脑血栓??? □糖尿病 ???□高血压??? □高血脂 □肺气肿?? □哮喘 ?????□脑中风??? □骨质增生? □其他 传染病 □肝炎???? □麻风病??? □肺结核????? □其他 智障程度 □无?????? □轻度????? □中度????? □重度 过敏史 □有?? □无 过敏源（药物） ?其他 常服药物 ? 身体状况 □自理??? □半自理??? □不能自理 □其他 精神状况 □正常?? □精神分裂?? □失智?? □自闭症 □其他 个人特长 □歌舞 ?□戏曲 ? □钓鱼 □摄影 □书画 □收藏 □武术 □乐器 □其他 服务需求 □家政服务? □文化娱乐?? □法律援助 □日常护理 □配餐送餐? □慢病管理? □紧急救助? □医疗陪护 □精神慰藉 □出行服务 □其他 ? 亲属/监护人信息 亲属一 姓名 性别? 与老人关系 ? ?身份证号 ? 联系电话 ? 工作单位 ? 收入情况 ? 家庭住址 亲属二 姓名 性别? 与老人关系 ? ?身份证号 ? 联系电话 ? 工作单位 ? 收入情况 ? 家庭住址 亲属三 姓名 性别? 与老人关系 ? ?身份证号 ? 联系电话 ? 工作单位 ? 收入情况 ? 家庭住址 ? ? ? ???? ????????????????????????填表人签名：????????????????? ? ? ??????????????????????????? ? 日????? 期：????? 年?? 月?? 日 ? 社区（村） 审核意见 ? ? ? ? ?审核人： ?????????????? ?????社区?（村）盖章 ???????????????????? 年??? 月??? 日 ? 备注：此表一式两份，县（区）民政局、社区（村）各一