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申报登记号：（ 申报登记号：（盟市 ）煤职申（ 年度）第 号 数据库编号： 申报日期： 年 月 日 职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） _伊金霍洛旗东博煤炭有限责任公司__ _ 法定代表人（签名） _ 马思克____________________________ 主管部门 _________________________________________________ 申报日期 __________2011年9月____________________________ 内蒙古煤矿安全监察局制 一、?? 申报单位提交的资料 申报单位提交的资料（资料用 申报单位提交的资料（资料用A4纸附后） 1、基本情况表 2、职业危害因素汇总表 3、申报承诺书 4、职业卫生管理领导机构（企业任职文件复印件） 5、职业卫生管理制度（复印件） 6、职业健康监护档案的建立（复印件） 7、职业病危害防治计划 8、具备资质的机构出具的矿井危害检测报告和控制效果评价报告 9、职业病危害事故应急救援预案 10、其它需提交的资料 申 报 承 诺 书 申报单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名）：马思克 申报单位（盖章）：伊金霍洛旗东博煤炭有限责任公司 2011年 9月 9日二、申报单位基本情况表 申报单位 伊金霍洛旗东博煤炭有限责任 建厂（矿）时间 2010. 单位注册地址 内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗新庙镇 邮政编码 017025 作业场所地址 内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗新庙镇 邮政编码 017025 法定代表人 马思克 联系电话 注册类型 有限责任公司（160） 职业卫生管理机构 安监部 企业规划 职业卫生负责人 白玉喜 联系电话年末职工人数 申报类别 第一次申报 √ 变更申报 生产工人数 变更原因 接触职业病危害因素人数 年设计能力（万吨） 120 年核定能力（万吨） 接触职业病危害因素女工人数 实际年产量 职业危害主要因素 填表部门 填表人 联系电话 备注 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 ①②③①②③①②④装炸药深孔爆破电铲装矿潜孔钻牙轮钻眼打眼车辆运输①②③①②③①②③磨矿磁选精矿原矿破碎 ①②③ ①②③ ①②④ 装炸药 深孔爆破 电铲装矿 潜孔钻牙轮钻眼 打眼 车辆运输 ①②③ ①②③ ①②③ 磨矿 磁选 精矿 原矿 破碎 ①②③④ ①②③ 切割回采 运输提升 运输储矿仓 开拓掘进 矿石采 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 主要工艺流程简述及示意图（注明主要职业病危害因素存在环节）： 采矿：（一）地下开采：井下采用浅孔溜矿法、无底柱分段崩落法采矿。 （二）露采： 露天采矿较井下采矿劳动条件为好。根据矿体的埋藏与分布，一般采用选剥离覆盖在矿体上的岩石，待见到矿体后，再分台阶进行深孔爆破采矿。简要生产过程如下： （三）选矿：采用磁选法 注：生产过程中职业病危害因素名称：①矽尘；②噪声；③振动；④一氧化碳 主要工艺流程简述及示意图 2011年度 03表 ?三、职业病危害因素汇总表 序号 职业病危害 因素名称 职业病危害因素来源 作业方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表部门 安监部 填表人 审核人 填表日期 2011年 9月 10日 职业病危害因素检测机构 检测日期 2011年 9月 10日 ??四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 序号 职业病危害因素 接触职业病危害因素人数 职业卫生培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 计 填表部门 填表人 填表日期 11年9月10日 培训机构 内蒙古矿山安全与职业危害检验检测培训中心 培训日期 11年9月10日 体检机构 纳林陶亥镇中心卫生院、鄂尔多斯健康中心 体检日期 11年9月10日 评价项目 评价内容 是/否 评价项目 评价内容 是/否 责任制 制定有专门职业安全卫生责任制 是 应急救援预案 制定