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内蒙古自治区普通本科高校高等职业学校国家助学金申请表 本 人 情 况 姓 名 性别 出生年月 民 族 政治面貌 入学时间 身份证号码 贫困等级（特困/一般困难） 学院 系 班 曾获何种奖励 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 A.、城镇 B.、农村 家庭人口总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 辅 导 员 班 主 任 意 见 签字 年 月 日 所 在 系 部 意 见 系部（公章） 年 月 日 学 生 工 作 处 意 见 经评审，并在全院范围内公示 天，无异议，同意该同学获得 学年国家助学金。 部门（公 章） 年 月 日