支气管哮喘儿童认知和心理行为调查量表.DOCVIP

支气管哮喘儿童认知和心理行为调查量表 （6-14岁） 亲爱的小朋友： 你好！为更好地帮助你提高对疾病的认识，有针对性地制定训练计划，使你的哮喘能得到更好 的控制，请帮助我们完成下列问卷。你的回答没有正确或错误之分，请你仔细看完题目再根据自己的 实际情况和想法在相应的数字上打“√”。请注意每一题都要作答，不要遗漏。谢谢你的合作，祝你 开心每一天！ 填表日期： 年 月 日 一、基本资料 年龄 岁 性别 男□ 女□ 居住地 城市□ 农村□ 是否独生 是□ 否□ 家庭结构 三代同堂□ 双亲□ 单亲□ 教养方式 说服教育□ 打骂为主□ 一方打骂、一方溺爱□ 患儿的主要照顾者 父母□ 祖父母□ 主要照顾者的文化程度 小学□ 初中□ 高中□ 大学□ 家庭月人均收入 1000元以下□ 1000-2000元□ 2000元及以上□ 家族史 有□ 无□ 病程 1-2年□ 3-4年□ 5年以上□ 联系电话 电子邮件 二、疾病认知、心理、行为量表 认知、心理、行为调查 总是 ① 经常 ② 有时 ③ 偶尔 ④ 从不 ⑤ 1.接受患有哮喘的事实 2.因患有哮喘会有焦虑的心理 3.了解哮喘相关的发病诱因 4.掌握预防哮喘发作的相关措施 5.会帮助家长维持家庭环境卫生 6.如果有人吸烟，我会马上离开 7.