零售药店《药品经营许可证》换证材料.docVIP

《药品经营许可证》 换 证 申 报 材 料 XXXXX 药 店 目 录 1、《药品经营许可证》换证申请书·····················1 2、《药品经营许可证》到期换证申请报表···············2 3、《药品经营许可证》（零售）换证申请表··············3 4、《药品经营许可证》（零售）换证申请审批表········4-6 5、药品经营企业筹建申请表························7-9 6、企业人员情况表······························10-17 7、企业经营质量管理制度目录?????????????????????·······················18 8、《药品经营许可证》正、副本及·················19-20 9、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件··········21 10、《营业执照》复印件·····························22 11、经营场所地理位置图及经营场所平面布局图·····23-24 12、企业换证实施情况自查报告···················25-28 14、质量负责人在岗自我承诺书······················29 15、企业自我保证声明······························30 16、签订药品委托配送供货协议复印件·············31-34 关于换发《药品经营许可证》的申请 XX市食品药品监督管理局： XXXXXX药店《药品经营许可证》有效期即将届满，我药店需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。 恳请予以办理换证手续，谢谢！ XXXXXX药店 2010年1 -1- XXXXXX药店 《药品经营许可证》到期换证申报表 药品经营企业申请 XXX食品药品监督管理局： 我单位《药品经营许可证》于2011年2月27日到期，许可证号：滇D注册地址：XXXX农贸市场出租房，企业负责人：XXX，质量负责人：，经营范围：处方药与非处方药（，中成药 以上填写内容与许可证内容和实际相符，否则，申请人承担一切后果。现申请换证。 申请人：XXXXXX药店 2010年10月16日 县（市）食品药品监督管理局检查意见 经办人意见： 经办人： 年 月 日 县（市）局意见 （盖章） 年 月 日 州局 意见 经办人意见： 经办人： 年 月 日 审批人意见： 审批人： 年 月 日 填表说明：“XXXX”指企业全称；“县市食品药品监督管理局检查意见”中的“经办意见”要阐述填表内容是否符合、现场核查是否符合有关规定条件、是否拟报州局审批换发证。 -2- 编号： 《药品经营许可证》（零售）换证申请表 企业名称：XXXXXX药店 申请人须知 申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请时间：2010年10月16日 XX市食品药品监督管理局制 -3- 受理编号： 《药品经营许可证》（零售） 换证申请审批表 申请企业（盖章）：XXXXXX药店 办 公 电 话 ：XXXXXXXXXXXX 手 机 号 码 ：XXXXXXXXXXX 联 系 人 ：XXXXXX -4- 填 表 说 明 受理编号由食品药品监督管理局填写； 内容填写应准确、完整，不得涂改； 此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县（市）局留存1份，报州局1份。 企业名称 XXXXXX药店 注册地址 XXXX农贸市场出租房 企业类型 √非法人企业 □法人企业 □非法人分支机构 许可证号码 XXXX 企业性质 √个体工商户 □有限责任公司 □其他： GSP证书 编号 XXXX 经营范围 □中药材 □中药饮片 √中成药 √化学药制剂 √抗生素 □生化药品 □生物制品（不含疫苗、不含血液制品） 仓库地址 无此项 法定代表人 无此项 技术职称 无此项 学 历 无此项 企业负责人 XXX 技术职称 药师 学 历 XX 质量