颌面外科牙及牙槽外科学.ppt

风湿性心脏病、多数先天性心脏病、人工心脏瓣膜和瓣膜手术后患者还有细菌性心内膜炎病史患者是细菌性内膜炎的易感人群，且细菌性内膜炎病死率极高，所以这种患者拔牙要非常慎重。对于这类患者，心功能异常或风湿活动期，禁止拔牙，心功能正常者也是慎重拔牙。对于这类患者拔牙术前必须预防用药，使用抗生素预防细菌性内膜炎。术中心电监护，充分镇静、镇痛，备好急救设备及药物。 * 心律不齐患者门诊见到也很多，有早搏、房颤、不同类型传导阻滞等。频发室早麻醉、手术中可能会增加，有发生室性快速心律的可能，要注意的。无症状的I~II度传导阻滞一般拔牙没什么问题，III度建议不要拔牙。右束支传导阻滞关系不大，可以考虑拔牙，但左束支传导阻滞多见于严重心脏病，要引起重视，双侧传导阻滞不可拔牙。房颤患者术中瓣膜颤动，有发生血栓脱落，发生栓塞可能。总之，心律不齐药物治疗未控制者，禁忌拔牙，已药物控制者，慎重拔牙，建议使用利多卡因；III度或II度II型传导阻滞禁忌拔牙，左束支或双侧传导阻滞，禁忌拔牙，其他传导阻滞慎重拔牙，术中不建议使用利多卡因。心律不齐及传导阻滞很多患者自己也不是很知情，我们查体也比较难发现问题，这类患者还是隐患比较大的。 * 高血压患者我们门诊太多见了，以前老年人血压高，现在年轻化趋势非常明显。教科书还有考试，大家一定记住这个血压180/100mmHg。其实临床上我们要灵活掌握，如果一个患者血压低于这个数值，但是已经有头晕头痛史，这种情况能否拔牙？当然也不能。有些患者平时血压都正常，短期血压波动较大，虽然血压没超过180/100mmHg，但是拔牙风险仍然较大。患者已经有脑、心、肾脏器质性损伤者，对高血压的耐受会更差，我们对于血压要求会更高，可能160/95也不会给他处理。还有一类患者，心、脑、肝肾情况都良好，既往血压一直维持高位，比如200/110，人没有症状，这类患者术前如果能稳定在190/110，其实这类人的耐受能力较强，一般的拔牙没什么问题。教科书上是这么说，我们科室是怎么做的呢？40岁以上患者常规量血压，165/95一下坚决不予拔牙，160/90慎重选择拔牙，比教科书上严很多，为什么？因为我们很难完全做到无痛，患者全身情况我们没法准确把握，还有专科医院常规监护仪、抢救水平较低，加上现在医患关系紧张，不容出错，大家都会非常谨慎，临床操作起来，自行把这个指标往下降。我们医院种植就出现过一个血压低于这个值得患者，术中出现中风了，赔了50、60万吧，而且现在还没有完全解决呢，都几年前的事了，现在还拖着。当然，就算可以拔牙，也得充分镇静、镇痛，术中监护，备急救设备，术后完善止血，或者留院观察个吧小时。 * 说了这么多，心血管患者拔牙，以下几点一定要记住，6个月内有心肌梗死的，3个月内心绞痛的，心功能3-4级的，或有心力衰竭症状的，不要拔牙，心脏病合并高血压的，有三度或2度II型房室传导阻滞、双束支阻滞的、阿斯综合征的，不要拔牙。真的有拿捏不准的，建议心内科会诊。 * 血液性疾病主要包括贫血、白细胞减少症、白血病、恶性淋巴瘤和出血性疾病，其共同点主要包括拔牙后容易出血和感染，应治疗、控制、病情好转后再拔牙；以上疾病很多都难治，真的遇上非拔不可的牙齿，建议专科医生配合治疗，完善止血，注意预防感染。 * 贫血是我们门诊碰到的血液性疾病中最多见，血红蛋白80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙；慢性贫血患者，适应能力强，代偿能力强的，指标稍低，也可以耐受拔牙，但老年人，血红蛋白最好保持在100g/L以上比较安全。贫血我们临床常见有以下几种，其中再生障碍性贫血、巨幼细胞遗传性贫血和缺铁性贫血，只要血红蛋白符合要求，耐受能力较好，可以拔牙；但是其中溶血性贫血，术中及术后有溶血危象或肾上腺皮质危象可能，应该与血液科医生配合下完成治疗。 * 白血病现在也越来越多见了，我们一般碰到的白血病患者，都是治疗过程中的或者治愈的。部分患者会出现牙龈肿痛、出血，发热、贫血等症状。急性期或晚期禁忌拔牙；慢性期者病情稳定，必须要拔牙时，应与专科医师合作完成手术，注意止血，预防感染。 * 恶性淋巴瘤低度恶性者，治疗后病情稳定，可在有关专家合作下拔牙；高度恶性者避免拔牙。 * 血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，凝血8因子缺乏，血液不容易凝固。由于是遗传性，患者一般都知道自己病情，会主动交代。 * 血友病目前无法治愈，患者平时都会非常注意，避免外伤，牙痛就诊时也会积极主动交代自己病情。必须拔牙时，术前应该补充凝血因子8，浓度提高到30%时，可进行简单的拔牙手术。60%可耐受较大的手术。术中一定要注意微创，局麻注射是要细针，术后拔牙创填塞碘仿纱条，加压包扎，留院观察。 * 血小板减小性紫癜主要分原发性和继发性，原发性属于并无特殊病因引起的血小板减少的一种出血性疾病。有明确病因引