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肾损伤的护理 第一泌尿外科 李若楠 人体肾脏解剖学 肾脏 ： 肾实质分为肾皮质和肾髓质两部分，皮质由肾小体及肾小管曲部构成，髓质由髓靽和集合管构成，髓质由十几个肾椎体组成，肾椎体底朝向皮质，尖端钝圆，朝向肾门，称为肾乳头，围绕在肾乳头周围的膜状小管称为肾小盏，相邻的2-3个肾小盏合成一个肾大盏，两三个肾大盏合成一个漏斗形的肾盂，肾盂出肾门后变细移形为输尿管。 肾脏是人体重要脏器，其功能为生成尿液，排泄代谢产物，调节水电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定，内分泌功能，产生多种激素、生物活性物质。 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾由100万个肾单位组成，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。 肾脏功能 肾损伤的定义 肾损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤（80%）、贯通伤（战争期间及高犯罪地区增加）以及医源性损伤（由于手术、体外震波碎石或肾活检），开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤。并发症包括出血不止、尿外渗、脓肿形成和高血压。肾脏位置较深且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂 伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。 病因 直接暴力 　　肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。 间接暴力 　　自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。 穿刺伤 　　 常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。 自发破裂 　 肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。 受伤机制 　肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见，根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为： 　　 　　　 ①直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物上，或车辆的撞击等； ②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤； ③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。 （一）闭合性损伤 ①肾挫伤：肾实质损伤轻微，肾被膜完 ②肾部分裂伤：除肾实质裂伤外，被膜或肾盂粘膜两者之一亦有破裂。 ③肾全层裂伤：肾实质、被膜和肾盂均破裂。 ④肾蒂裂伤：肾蒂血管断裂，常引起致命的出血，必须迅速手术抢救。 战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等，常合并有其他脏器损伤 。 （二）开放性损伤 主要症状 血尿 疼痛 肿块 高热 出血 临床表现 1、血尿：轻度损伤为显微镜下血尿，重度损伤可出现肉眼血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿，为最重要的症状，血尿是指尿液中红细胞大于或等于3个 。 　 2、休克：合并有其他脏器损伤时出现创伤性休克和出血性休克。 　 　3、疼痛及腰部肿块：疼痛由局部软组织伤、骨折、肾包膜张力增加、输尿管血块阻塞引起；当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。 　4、高热：为吸收热，血、尿外渗后引起肾周感染、尿外渗继发感染形成肾周围脓肿和化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。 　 　5、出血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血，出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。 6、心理状况： 有焦虑和恐惧感。 辅助检查 CT检查 　　在诊断及随访中有十分重要的价值。 B超检查 　　可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 X线检查 　　排泄性尿路造影显影可了解肾损伤的程度和范围、两侧肾功能的情况；当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施，确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。 放射性同位素扫描 　　 尿常规检查 　　可了解出血情况，必要时导尿，观察记录尿量。 并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。 早期并发症：继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。 晚期并发症：高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。 高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。 治疗 （2）手术治疗 开放性肾损伤 ：几乎所有患者均需手术探查，进行 清创、缝合、引流及探查腹腔内脏器有无损伤。 闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾损伤和肾蒂损伤均需尽早实施手术治疗，为尽量保留肾组织，依据具体情况行肾修补术或部分肾切除术 ，若患肾修复困难，在明确对