乙型肝炎疑似病例个案调查表.docVIP

乙型肝炎疑似病例个案调查表 调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名： 户主姓名： 家庭住址： 联系电话： 2、性别：(1)男 (2)女 □ 3、出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 4、民族： □ （1）汉族 （2）藏族 （3）苗族 （4）彝族 （5）土家族 （6）回族 （7）壮族 （8）蒙古族 （9）维吾尔族 （10）满族 （11）朝鲜族 （12）其他(写明) 5、出生地点： □ (1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩 6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他 □ 7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详 □ 若有接种史：乙肝疫苗接种日期： 第1针 年 月 日 □□/□□/□□ 第2针 年 月 日 □□/□□/□□ 第3针 年 月 日 □□/□□/□□ 8、首次就诊日期 年 月 日 □□/□□/□□ 9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 □ 10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 □ 11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有 □ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做 □ 乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗－HBc阳性 （4）未检测 □或□或□ 12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内) 1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有 □ 如患过其它疾病，记录病名 2、住 院： (0)无 (1)有 □ 住院时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 出院时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 □ 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它 □ 3、手术史 (0)无 (1)有 □ 若有手术史：何种手术？ □ ①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他 手术时间： 年 月 日