病历书写常见缺陷.pptVIP

病历书写常见缺陷 病历记录是临床工作中的一个重要组成 部分。病历不仅是患者病情发展、转归的记 录，更是记录了在诊疗过程中医务人员的言行 记录，而且更是体现了医院的医疗质量和管理 水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息 资料，同时在处理医疗纠纷时的原始证据作用 及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医 疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历的 质量将面对的是来自广大患者和社会的挑剔以及法 律的约束。 病历是一份具有法律效应的文书，一份病历书写 的质量有时将决定着一次医疗官司的输赢。不论你病历 书写得好坏都将作为呈堂证供，这就好比一把双刃剑， 无论你在法庭上如何善于辨解，都无法阻止一份有缺陷 的病历所带来毁灭性的打击，你如果少写一次关键性的 记录或马虎书写一次记录，都将会使你的职业生涯蒙上 巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反， 一份高质量的病历将会真实反映出医务人员的艰辛劳 动，体现出对病人高度负责的态度，也将会成为我们医 者的护身符。所以我们必须要重新审视病历的功能、作 用和价值，要增强法律观念，从法律的高度将每份病历 都作为法律的“书证”来对待，使医疗安全得到有效保障。 2010年3月1日卫生部颁布实施新的《病 历书写基本规范》，规范要求病历书写者必须 遵循“客观、真实、准确、及时、完整”10字准 则。但在临床实践中，病历书写不规范，存在 缺陷现象普遍。为进一步提高病历内涵质量， 现根据有关资料及多年来我们督查中所发现的 常见缺陷归纳如下，供大家参考。 [常见病历质量缺陷] 1.基本信息和病史采集之缺陷： （1）部分病历书写医生对患者的基本信息不够 重视，有的不填写婚姻史。 （2）住址不能详细填写到村、组或街道、门牌。 （3）有的病史提供者名字与病史陈述者签名不 一致。 （4）有的病历对女性患者的月经史未记录或记 录不全；部分入院录中不记录生育史。 2.病历书写基本要求之缺陷： （1）医师签名字难辨；医学术语使用不当；语句修改 不签名等。 （2）病程记录不能按规定时限完成（多见住院时间较 长病例）或虽能及时书写完成，但未及时打印（有安全隐 患）；打印病历书写者遗漏手工签名。 （3）病程记录中，上级医师审核签名不及时或超时限 （72小时）审签，多数上级医师未尽应有义务，只签字不 修改。有的三级医师查房记录周数标示混乱或三级医师查 房不全，三级变二级。 （4）住院病人三大常规检查资料不全或该检查的未检 查；有的异常检查结果不能及时复查或带着异常结果出院 。少数病历有检查医嘱而无检查报告单（未及时追综）或 术前常规检查不到位，使医疗安全埋下隐患。 （5）各种告知同意书及委托书填写不规范， 患方签名与授权委托人不一致，产生无效告知 或多种同意书出现多名患方签字，以致签字无 效；