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四川理工学院样品测定送样单 （通 用） 委托单位（学院）: 送样日期: 年 月 日 送样单号： ※送样人 ※联系电话 ※指导教师 ※类 别 □教师 □研究生 □本科生 □专科生 □其他 ※课题信息 课题名称： 类型：□毕业论文 □国家级项目 □省部级 □地市级 □校级 ※样品名称及组成 ※数 量 测试项目及 要 求 ※样品物性 ※测试处理方 法 ※测试要求 ※邮箱 ※指导教师意见 （签字）： 年 月 日 实验中心意见 （签字）： 年 月 日 测试收费 设备名称 设备编号 实验内容 经费来源 □现金 □校内转账(注明项目名称、财务编号） 收费方式 □设备代用券（ ）张； □校内收费20%； □校外收费100% 收费标准 样品 数量 使用 机时 金额 财务审核 财务经办人（签字）： 财务（盖章） 注：1.※为必填内容，负责人或指导老师签字时核实所填信息的可靠性，以免信息错误造成仪器损坏。 2.送样单号为必填内容，由各机组编制填写。 接样人（签字）： 日期： 年 月 日