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ICU的细菌耐药与治疗 医院急诊科 细菌的耐药机制 产生灭活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 生物被膜屛蔽机制 G+球菌 ①金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌） 目前国内尚未发现VRSA或VISA ②肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌） ③肠球菌 VRE （耐万古霉素肠球菌） 金黄色葡萄球菌 ⑦如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌 这类低耐药度的MRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的MRSA发生与发展 ①可选用β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗MRSA作用的氨基糖苷类抗生素 例如依替米星与氟氧头孢菌素联合， 阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用 ②氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类 ③也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。 PRSP VRE 什麽是ESBL？( 超广谱?-内酰胺酶) 治疗原则（一） AmpC染色体介导I型?-内酰胺酶 如何区分ESBL和AmpC酶 降阶梯治疗 经验性治疗 采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 治疗无效有4种表现： ①病情持续恶化； ②肺炎持续存在或扩展； ③一度好转，72小时后恶化； ④治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。 谢谢！！ 碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。 碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择： 重症感染导致器官功能损害，威胁生命； 高APACH评分 严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者 严重免疫抑制患者并发重症感染。 * * ICU患者不同部位感染的病原体 部位/病原体 构成% 部位/病原体 构成% 血液 呼吸道 CNS 28.2 绿脓杆菌 20.8 金葡菌 16.1 金葡菌 17.1 肠球菌 12.0 肠杆菌属 11.1 念珠菌属 10.2 不动杆菌属 6.4 肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌 5.6 外科伤口 泌尿道 肠球菌 15.8 念珠菌属 25.0 CNS 13.8 大肠杆菌 17.5 金葡菌 11.7 肠球菌 13.0 肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌 11.3 绿脓杆菌 9.5 肠杆菌属
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