经口内镜下食管肌层切开术(POEM)的护理_配合.pptVIP

经口内镜下食管肌层切开术的护理配合 简介 随着内镜设备及技术的不断发展，内镜微创经口内镜下食管肌层切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)已成为贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)的一种新型治疗手段。 近年来初步研究结果表明，POEM术由于能在胃镜直视下进行环形肌的纵行切开，LES梗阻可以得到即时解除，术后疗效得到极大提高。 适应症 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术； 食管明显扩张，甚至呈s形或u形的患者，既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张、肉毒素注射和支架治疗等)，亦为POEM手术指征，但手术难度可能较高。 禁忌症 合并严重凝血功能障碍、严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者； 食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者； 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的相对禁忌证。 患者准备 精确评估告知 充分禁食限水 预防感染在先 全麻插管支持 * 器械准备 粘膜开口——Dual knife 隧道建立——勾状刀/三角刀 海博刀——一刀多能 * 物品准备 粘膜下注射液体： 生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素 颜色——晴空蓝 内镜下填充气体： CO2 * 手术步骤 1.食管粘膜切开 2.粘膜下隧道建立 3.肌层切开 4.隧道关闭 手术步骤 手术风险及并发症 1.术中及术后出血； 2.纵膈感染； 3术后气胸； 4.术后纵膈气肿； 5.术中误吸； 6.术后胸痛、发热； 7.术后皮下气肿。 预警方案 术中及术后出血 预防：术中对小血管止血彻底。 观察项目：术后复查血常规、纵膈CT，定时观察胃肠减压管引流液体颜色。 处理措施：内镜下隧道内止血。食管内球囊压迫止血。 预警方案 纵膈感染 观察项目：血常规，纵膈CT。 处理措施：1.抗生素治疗。 2.胸外科治疗。 预警方案 术后气胸、纵膈气肿 观察项目：纵膈CT。 处理措施：1、保守治疗。 2. 胸腔闭式引流。 预警方案 术后胸痛、发热、术后皮下气肿 处理措施：对症治疗。 术后护理要点 禁食水 半卧位 抑胃酸 抗感染 观气肿 防穿孔 术后1天：CT 术后1周：内镜 术后1月：测压加钡餐 定期电话随访 知识回顾Knowledge Review Dual knife刀丝较短，容易操控，提高了粘膜切开的安全性。勾状刀完成隧道内粘膜下层精细切开。 海博刀可以随时切换粘膜下注射及切割功能，减少器械交换时间，节省手术时间。 与ESD不同，POEM过程中粘膜层的分离相对快速，应用生理盐水形成水垫完全满足粘膜下隆起时间的要求。 将颜色调成相对淡的天空蓝有利于保持隧道内视野亮度，方便观察肌层位置，保证隧道建立的安全性和方向性。避免隧道建立过程中迷失方向。 粘膜下隧道位于食管中的位置并不固定，选择右后侧壁（胃体小弯侧）建立隧道原因是隧道由食管跨过贲门进入胃时走形顺畅，如果隧道进入胃底侧则走形迂曲，增加建立隧道难度。 井上晴洋2010年发表文献提出，早期患者中肌切开长度小于6cm与肌切开长度10cm左右对比治疗效果差。目前poem手术肌切开长度均为8cm左右。 Dual knife刀丝较短，容易操控，提高了粘膜切开的安全性。勾状刀完成隧道内粘膜下层精细切开。 海博刀可以随时切换粘膜下注射及切割功能，减少器械交换时间，节省手术时间。 与ESD不同，POEM过程中粘膜层的分离相对快速，应用生理盐水形成水垫完全满足粘膜下隆起时间的要求。 将颜色调成相对淡的天空蓝有利于保持隧道内视野亮度，方便观察肌层位置，保证隧道建立的安全性和方向性。避免隧道建立过程中迷失方向。 粘膜下隧道位于食管中的位置并不固定，选择右后侧壁（胃体小弯侧）建立隧道原因是隧道由食管跨过贲门进入胃时走形顺畅，如果隧道进入胃底侧则走形迂曲，增加建立隧道难度。 井上晴洋2010年发表文献提出，早期患者中肌切开长度小于6cm与肌切开长度10cm左右对比治疗效果差。目前poem手术肌切开长度均为8cm左右。