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抗心绞痛药医学课件 1 2 3 【学习目标】 描述心绞痛发病机制。 识别各类抗心绞痛药的作用机制以及联合用药的意义。 领会硝酸酯类药、β受体阻断药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用和用途、不良反应与注意事项。 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢。 参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下： 1．稳定型心绞痛 最常见，多在体力活动、劳累或者情绪激动时发病。 2．不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，不定时频繁发作，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。 3．变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发，休息时也可发病。 心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。现已明确心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛二方面是心绞痛发生的重要病理生理机制。疼痛是由缺血缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。 目前临床上常用的抗心绞痛的药物包括硝酸酯类药、β受体阻断药、钙通道阻滞药三类。 第一节 硝酸酯类药 硝酸酯类药物有：硝酸甘油，硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯，其中硝酸甘油最常用。　 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸甘油是硝酸酯类药物的代表药，治疗心绞痛已有一百多年历史。 【体内过程】舌下含服经口腔粘膜迅速吸收，2～5分钟出现作用，3～10分钟作用达峰值，维持20～30分钟，血浆t1/2约为3分钟，舌下含化的生物利用度为80%，也可经皮肤吸收而达到治疗效果。经肝代谢，随尿排出。 【药理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显，主要作用如下： 1.降低心肌耗氧量 硝酸甘油能舒张全身静脉和动脉，但舒张静脉远较舒张小动脉的作用为强。 2. 改善缺血区的血供 硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。 3. 冠状动脉血流量重新分配 【作用机制】 最近研究证明，血管内皮细胞能释放血管内皮舒张因子，即一氧化氮（NO），它激活鸟苷酸环化酶（GC）增加细胞内cGMP的含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸酯类药物能在平滑肌细胞及血管内皮细胞与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或-SNO（亚硝巯基）。此外，释出的NO还能抑制血小板聚集和粘附，有利于冠心病的治疗。 【临床用途】 对各型心绞痛均有效，舌下含服能迅速中止发作，长效制剂也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小，但应限制用量，以免过度降压。 【不良反应】 多数不良反应是其血管舒张作用所继发。 1.血管舒张性反应 2.高铁血红蛋白症 3.耐受性 硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛） 硝酸异山梨酯的作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多。 5-单硝酸异山梨酯（isosorbide-5-mononitrate） 口服生物利用度100%，t1/24～5小时，持续时间长达8小时，主要用于预防心绞痛，效果较硝酸异山梨酯好。 第二节 β受体阻断药 β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛。现以普萘洛尔为例进行介绍： 普萘洛尔（propranolol） 【药理作用】 1.降低心肌耗氧 2.改善心肌缺血区心肌供血 3.改善心肌代谢