肺内孤立性小结节的CT诊疗探析.pptxVIP

肺内孤立性小结节的CT诊疗探析肺内孤立性小结节（SPN）是指肺实质内直径≤2 cm、缺乏影像学典型特点的不伴肺不张、肺炎或肺门纵隔淋巴结肿大的孤立性类圆形病变。 我国肺癌的发病率及死亡率仍居首位，但直径小于2cm的小肺癌术后5年生存率可达87.9％。 患者的症状——没有特异性。 痰病检、纤支镜——阳性率低。 经皮肺穿刺活检——操作难度较大，有气胸、出血并发症。 影像学检查早期明确SPN良恶性具有重要的临床意义。下面就SPN的CT征象良恶性与大家一起分析探讨1、分叶征分浅、深分叶（弧弦距/弦长0.4为界）。深分叶以恶性结节多见。但小肺癌的分叶征趋少、变浅，而良性肺小结节的分叶表现更少，小结节的浅分叶与较大结节的深分叶可能具有同样的意义。三维重建尤其VR对肺小结节的征象显示更充分，有助于征象的判断。右上叶肺腺癌，横断面肺窗小结节可疑浅分叶，VR图像显示典型浅分叶，说明VR图像能更好的显示病灶分叶。2、毛刺征密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断。良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。单毛刺征鉴别SPN良恶性很多时候显困难。恶性小结节虽然出现放射状短小毛刺，但并无密集特点编辑右上叶炎性假瘤男，66岁，体检发现。吸烟，每天15根左右。多发毛刺，粗细不一，长短不一，与恶性结节毛刺难以鉴别。3、胸膜凹陷征单纯胸膜凹陷征诊断周围型小肺癌并不具有特异性，准确性不高（崔云,马大庆,杨静.肺结节胸膜凹陷征诊断价值的Meta分析）良性结节亦可见胸膜凹陷征，如炎性假瘤、局灶性机化性肺炎和结核病变，需要结合其它影像征象进行鉴别（卢光明,许健,陈君坤.CT读片指南）笔者认为叶间胸膜凹陷征及其叶间胸膜的牵拉、膨隆、僵硬、小结节状增厚对恶性结节的诊断价值更大。SPN如果对邻近叶间胸膜有牵拉而局部胸膜无增厚反应，或者出现不规则/小结节状增厚，部分出现僵硬，则肺癌的几率很高，后者是肺腺癌的一个重要特点，考虑为肿瘤细胞沿着肺泡间隔生长，延伸到叶间裂，使叶间裂受累牵拉，接着肿瘤细胞在叶间裂上生长形成小结节灶，最后肿瘤细胞继续生长使结节灶连接成片导致受累区域的叶间裂僵硬固定。右下叶肺腺癌叶间胸膜凹陷征4、血管集束征病理基础——由增粗的血管组成。影像价值——虽然统计学上对周围型肺癌的诊断有意义，但对于一个具体的SPN，可以同时具有良性或恶性征象，个人认为是一种非特异的影像征象。这个病例估计很多人会误诊为肺癌，因为结节出现了典型的血管集束征与胸膜凹陷征。5、空泡征是指在小结节阴影内夹杂有细小的圆形、卵圆形或条状密度减低区，其直径5mm，借以与空洞区别。 炎性假瘤空泡多位于病灶边缘，多表现为“牵拉扩张”，而周围型小肺癌的空泡多表现为“残留”。右上叶肺腺癌，病灶残留小空泡。左上叶炎性假瘤病灶内出现空泡边缘、牵拉扩张男，45岁，咳嗽、咳痰，痰中带血1月。病灶内多个空泡集聚呈蜂窝样改变——蜂窝征蜂窝征常高度提示为高分化腺癌。右下叶肺腺癌6、小空洞小空洞是中心性还是偏心性对鉴别良恶性价值不大。空洞壁越厚，恶性可能性越大。壁厚薄不均、内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。男，62岁，胸闷不适2月余，偶有咳嗽，无发热，血象不高。CT示右下叶胸膜下结节，内出现中心性空洞，壁厚薄不均，肺门侧可见壁结节。右下叶肺鳞癌7、空气支气管征不能作为鉴别SPN良恶性的主要征象。 右上叶前外段炎性结节右下叶高分化肺腺癌8、钙化良恶性结节都可以出现钙化。良性结节钙化体积大、密度高。恶性结节钙化CT值偏低，如果平片不能发现钙化而CT显示钙化，常提示恶性。恶性结节钙化分布弥散，或偏心性分布，钙化范围常不超过10%，针尖状钙化则被认为是肺腺癌的一个重要征象。左下肺浸润性肺腺癌，病灶出现偏心性钙化，加之本例病灶长轴平行于胸膜及增强后呈癌性强化等，影像支持恶性诊断。9、磨玻璃密度结节纯磨玻璃密度影，良恶性结节都可以发生。若结节内部密度增高，出现实性成分，则结节恶性可能性大。磨玻璃密度结节内部出现实性成分。右上叶前段肺腺癌10、大小结节越小，良性可能性越大。（据统计，小结节的直径也与恶性概率有很强的相关性，董添等报道，随着SPN病灶的增大，肺癌的可能性增高。CT发现不足5mm的微小结节，恶性占1%以下，5～10mm的恶性可能性为35%，10mm～20mm的恶性可能性为50%。） SPN多数情况下征象较少，且征象良恶性交叉重叠较多，诊断总感模棱两可，涉及具体病例，我们该如何分析呢？ 笔者认为 SPN 的CT诊断思维应当遵循以结节的形态为主，征象作补充，强调分清主次征象，强化作参考，结合临床，全面分析。1. 肺癌的鉴别要点形态：总体表现为膨胀形态——同时出现毛刺征与分叶征，或结节富血供同时存在假包膜，或随访结节呈进行性增大（体积不增大者，内部实性成分增加具同样意义）。征象