持续改进医疗质量迎接等级医院评审.ppt

感染性疾病科 《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》 （卫医发〔2004〕292号 2004.9.6施行 卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和 工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知 （卫办医发〔2004〕166号） 2004.10.19施行 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 （卫生部令第41号） 2005.2.28施行 《中华人民共和国传染病防治法》 2004.12.1施行 追踪实例 （三）医院感染管理追踪 重点实地部门访视 返回 追踪实例 （三）医院感染管理追踪 追踪焦点 手卫生(依从性、正确率) 医院感染管理委员会计划的执行 医院感染监测指标体系 环境（手术部 非控制区、半控制区、控制区 ） 消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训 返回 追踪实例 （三）医院感染管理追踪 追踪焦点 入院前 患者免疫系统和感染状态评估 入院时：分诊、隔离、信息通报 员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣 术前评估：生命体征、体检 手术部（室）：环境、设备、操作 出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访 返回 追踪实例 （三）医院感染管理追踪 追踪焦点 出院后：相关随访 质量监控指标的应用和持续改进 追踪患者：插管患者（呼吸道、静脉通道、泌尿道） 药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关注和处理 电话报告结果的复述流程 返回 追踪实例 （三）医院感染管理追踪 追踪焦点 检验科：细菌培养、结果报告 患者和家属：医院感染相关教育 感染管理访谈：专职人员、质控人员、感染管理委员会人员 现场访查相关问题讨论 感控计划 返回 追踪使评价者用更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的患者个案，评估来自不同部门员工为患者提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况 灵活性是追踪过程的关键，使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。评价者也会和患者直接交谈以更深入地了解其就医经历 追踪方法学医院评价理论与应用 返回 追踪评价方法的类型： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及医院感染管理） 返回 追踪评价方法的类型 —— 系统追踪 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、医院感染预防、控制与管理等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 如药物管理的系统追踪： 特殊药物的选择、采购、储存、开具处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等 返回 追踪方法学的目标 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何 照护患者，其所处的管理环境 返回 追踪过程 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格 返回 追踪访查工具 追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表 返回 追踪实例 （二）药物管理 → 病房 返回 追踪实例 （二）药物管理 → 调剂室（药房） 返回 追踪实例 （二）药物管理 → 药事管理与药物治疗学委员会 返回 追踪实例 （二）药物管理 → 小结 认真遴选 适当计划 妥善保管 准确调剂 细致交代 严格验收 靠制度、规范、执行力、责任心 返回 追踪实例 医院感染管理追踪 重点实地部门访视： 重症医学科、 产房、 新生儿病室、 手术部、 导管室、 感染性疾病科、 内镜室、 口腔科、 消毒供应中心、 急诊科、 检验科、 医疗废物暂存处、 洗衣房 、 污水处理中心 返回 追踪实例 医院感染管理追踪 重点实地部门访视 重症医学科 《重症医学科建设与管理指南（试行）》 2009.2.13施行 新生儿病室 《新生儿病室建设与管理指南》