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医疗和护理文件记录 护理学基础教研室 侯 萃 一、医疗和护理文件的记录和管理 二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 出院(转院.死亡)病历排列 医疗与护理文件的书写 一 、体温单 　　 体温单 (一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制: ○、●、× 2.脉搏曲线的绘制 符号:● 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: ○ 3.呼吸曲线的绘制 (四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。 医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是 护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的