门急诊病历留官病历运行病历质量评估表2.doc

门急诊病历留官病历运行病历质量评估表 病历书写质量评估表—门（急）诊病历 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 封面 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式（电话或地址）、药物过敏史等 6 现场抽查门（急）诊病历 每缺一项扣1分 一般项目 就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别 3 每缺一项扣1分 主诉 主要症状(或体征)和时间，能导出第一诊断。 10 每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。 病史 1.现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。 15 1.不能反映疾病的主要症状扣5分。 2.既往史、个人史、家族史 3 2.漏写重要的既往疾病史扣3分；漏写与本次有关的个人史、家族史或其他病史，扣1分/项。 体检 重要阳性、必要阴性体征：包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。 15 漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。 辅助检查 就诊时已有的和本次的辅助检查结果 2 漏写辅助检查结果，扣2分。 诊断 1.有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施； 2.3次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。 10 1.无诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣3分； 2.处理不及时扣2分 处理 1.必要的辅助检查申请； 2.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导； 3.必要的复诊告知。 15 1.无处理意见扣15分； 2.每缺一项内容扣5分； 3.治疗措施或疗程不明确，扣5分。 其他 1.危重患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态、诊断和抢救措施等； 2.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断； 3.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名； 4.特殊检查及操作、转科、转院应有记录； 5.应记录病假单休假时间； 6.法定传染病应注明疫情报告时间。 10 1.危重病人无T、P、BP、R生命体征记录，扣1分/项； 2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项； 3.无知情告知为不合格门（急）诊病历； 4.缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项； 5.无病假单休假时间扣1分； 6.传染病漏报扣5分。 病历书写 字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，无错别字。 6 字迹不清扣0.5分/处；有不规范修改为不合格病历。 医师签字和盖章 经治医师签全名并盖章，实习医师书写病历要有上级医师签名。 5 1.经治医师未签全名，或实习医师书写病历无上级医师签名，扣5分。 2.医师签名字迹潦草难以辨认或无盖章扣2分。 注：≥90分为合格门（急）诊病历，＜90分为不合格门（急）诊病历。 病历书写质量评估表—留观病历 医院名称： 科室名称： 患者姓名： 考评得分： 考评人： 日期： 项目 考评要素 分值 扣分原因 留观记录 2小时内完成 单项否决 一般项目 5 病史 5 查体 5 初步诊断 5 重要检查结果 5 急诊处理 10 医师签名 5 病程记录 每次记录有精确到分钟的时间 2 留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录 5 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 10 特殊操作、门诊小手术、交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有相应病程记录 5 病历中有体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析 3 留观期间能反映出上级医师查房制度的执行，体现上级医师指导意见 5 留观时间不超过72小时（有特殊情况须说明） 5 患者离开留观室时，记录出观后患者去向 5 出观时有出观诊断及有关复诊医嘱的说明 5 医嘱单 内容准确、清楚，下达时间具体到分钟 5 使用法定计量单位，药品使用通用名 5 书写 清晰、工整、规范修改 5 留观记录未在2小时内完成不合格，病历涂改不合格，得分小于90分不合格。 病历书写质量评估表—运行病历 评估项目和时间要求 标准分值 扣分 说明 立即完成 麻醉记录☆ 4 术后医嘱 2 抢救记录（特殊情况6小时内补记）▽ 3 危、急、重病例的各项医疗活动记录（含会诊记录）▽ 3 转出记录（紧急情况除外）▽ 3 手术安全核查记录▽ 3 手术清点记录▽ 3 术后首次病程记录▽ 3 交班记录▽ 3 2h 普通病人的处置 2 8h 普通病人的首记☆ 4 术前 术前上级医师查房记录▽ 3 术前小结▽ 3 大型手术术前讨论记录▽ 3 麻醉术前访视记录▽ 3 术后 连续三天病程记录▽ 3 麻醉术后访视记录▽ 3 24h 更改治疗方案及重要医嘱记录 2 诊疗操作记录▽ 3