河道管理范围内建设项目申请表.DOCVIP

河道管理范围内建设项目申请表 （设置或者扩大排水（污）口） 编号： 申请单位 （盖章） 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨/年） 服务面积（km2） 服务人口 排污口设置 类型 新建 排污口 性 质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 设计排污能力（吨/日） 排污口大小 工业废水排放量（吨/日） 年排放污水总量（万吨） 生活污水排放量（吨/日） 其它污水排放量（吨/日） 申请日期: 年 月 日 编号： 污水是否经过处理 处理方式 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 （mg/l） 总 量（吨） 日排放总量 年排放总量 COD NH3-N 总磷 排污河道、排污口平面位置示意图： 编号： 申请理由： 编号： 预审意见： 单位盖章： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审查意见： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日