ACS特殊人群抗血小板治疗我国专家建议.pptVIP

ACS特殊人群抗血小板治疗我国专家建议;前言;特殊人群;一、高龄的抗血小板治疗 ;临床证据 COMMIT研究，纳入45 852例中国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，比较氯吡格雷+阿司匹林和安慰剂+阿司匹林的有效性及安全性。结果显示氯吡格雷+阿司匹林显著降低心血管事件（死亡、再梗死及卒中）（P=0.002）。这一获益在60、60~69、≥70 岁各年龄段中均存在，且总出血发生率差异无统计学意义。 PLATO研究的高龄亚组（≥75岁）分析显示，氯吡格雷与替格瑞洛治疗组的主要终点（心血管死亡、心肌???死及卒中的复合终点）及大出血差异均无统计学意义，但替格瑞洛组呼吸困难发生率明显升高（HR=1.63，95%CI 1.33~1.90）。 基于东亚人群的KAMIR-NIH的研究显示，替格瑞洛在≥75岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷（HR=5.352，95%CI 1.412~20.288）。;建议： 对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。 用法：75 mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。;二、溶栓治疗患者的抗血小板治疗;临床证据 1. 阿司匹林：在ISIS-2试验中，应用链激酶溶栓的STEMI患者，联合用阿司匹林150mg与单用链激酶者相比可降低35d的病死率，且不增加出血。 2.氯吡格雷：CLARITY-TIMI 28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3 491例，分别给予氯吡格雷（300 mg负荷量，75 mg/d维持）联合阿司匹林或阿司匹林单药治疗，研究结果显示，氯吡格雷联合治疗组的主要疗效终点（血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前再发心肌梗死的复合终点）明显低于单药组（15.0%比21.7%，P0.001），氯吡格雷联合治疗组30 d复合终点（心血管原因死亡、再发心肌梗死及复发性缺血致紧急血运重建）发生率降低约20%（P=0.03），两组大出血及颅内出血率相似。其PCI亚组结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率（P=0.008），且不增加TIMI大出血或小出血的发生率（P0.99）。另一项COMMIT/CCS2试验研究结果与之相似，在阿司匹林及其他标准治疗基础上，与安慰剂组比较，氯吡格雷组（75 mg/d）在28 d内可减低死亡、心肌梗死和卒中的相对风险8.9%（9.2%比10.1%，P=0.002）。 3.替格瑞洛：由于PLATO 研究排除了溶栓的患者，故目前并无替格瑞洛应用于溶栓患者的疗效和安全性证据，即将公布的TREAT研究可能会提供更多证据。;建议： 1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林负荷量200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。 2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。;三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗;三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗;三、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗;建议： 1. 低出血风险（HAS-BLED 评分≤2 分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始NOAC或华法林+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。 2. 高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。;建议： 3. 如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：（1）达比加群110 mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d； （2）利伐沙班15 mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d； （3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。;四、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗;四、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗;建议： 1.ACS合并急性PTE： 药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。 2.ACS拟行支架置入术合并急性PTE： （1）除非紧急支