胡瑞成机械通气撤机策略20160921.pptVIP

上述脱机方式目前缺乏系统的比较性研究（至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究）。 有前瞻性随机对照研究表明2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管。 有研究显示，PSV的脱机成功率高于T管试验，T管试验和PSV脱机优于SIMV脱机， SBT模式下，使用T管试验或PSVlow方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异。 不能耐受PSV撤机患者改用SIMV+PS模式能够提高成功率。 NIPPV前景广泛，特别适合于COPD病人撤机。。 三、常用撤机方法: 方法比较 撤机时间宜选择早晨或上午,在患者经过良好睡眠后开始;撤机操作宜主要在白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械通气支持。 撤机时应帮助患者选择合适的体位,一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器对膈肌的压迫,改善膈肌运动。 四、撤机时应注意的几个问题 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机反应作出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气，但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度，必要时及时恢复有效的机械通气。若不看撤机反应，一味硬性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。 四、撤机时应注意的几个问题 部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例,应积极地寻找影响撤机的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员针对性地采取纠正措施。经过努力,其中大部分病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生的呼吸机依赖状态。 四、撤机时应注意的几个问题 撤机的失败率：5％～15％ COPD患者撤机失败率较高 影响撤机的病理生理因素： 呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心血管功能状态 精神心理因素 撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究 五、撤机困难/失败: 呼吸中枢的兴奋性?： 颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢 呼吸肌收缩功能? ：肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等），药物的抑制。 对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。 影响撤机的病理生理因素 ——呼吸负荷与呼吸肌做功能力 呼吸肌负荷?： 呼吸系统本身因素导致： 气道阻力? 肺及胸廓顺应性? 内源性PEEP 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高： 管径过细 插管内分泌物粘附或堵塞 插管过长 弯度过大 呼吸机系统的阻力过高： 管道阻力 按需活瓣灵敏度 正常情况下很低 管道积水 管道扭曲 过滤器堵塞》》》》》》 阻力明显? CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要》》病人呼吸功? 影响撤机的病理生理因素 ——呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心功能不全和休克： 心输出量? ? 氧输送? ? 呼吸肌的血供和氧供量 ? ?呼吸肌做功能力? 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性?、气道阻力?（细支气管水肿或痉挛） ?呼吸功显著? 影响撤机的病理生理因素 ——心血管功能状态 精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。 影响撤机的病理生理因素 ——精神心理因素 1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、有明显的酸碱失衡； 4、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 5、气道阻塞或软化 6、发生了新的临床情况。 撤机失败的常见原因 六、拔管：拔管的指针 具备撤机的指征 通过自主呼