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案例分析消化道出血伴急性肾损伤 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 陈XX，男，65岁，近一周来反复排暗红色血便，伴头晕乏力。半天前再次排血便，量约600ml，并出现神志淡漠，尿量减少，12小时尿量为200ml。无发热、恶心、呕吐，既往病史无特殊。 （2）主诉 反复排血便1周，加重伴少尿半天。 01 体格检查 4 生命体征 T36.8℃，P105次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg。体重60kg。 自主体位，神志淡漠，呼之可对答。全身皮肤及巩膜较苍白，四肢偏凉。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾不大，肠鸣音活跃。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。 02 辅助检查 5 血液分析：白细胞 8.8×109/L，中性比例0.7，红细胞2.8×1012/L， 血红蛋白 78g/L 尿液分析：尿比重 1.030，尿白细胞（-），尿潜血（-）,尿蛋白（-） 大便潜血：（+），胃潜血：（-） 生化电解质：钾 4.5mmol/L，钠 138mmol/L ，氯 103.5mmol/L，二氧化碳结合力 22mmol/L 肝肾功能：尿素氮 9.8mmol/L，肌酐 201µmol/L，谷丙转氨酶10U/L，谷草转氨酶20U/L 实验室检查 纤维结肠镜检查 纤维结肠镜检查提示降结肠及直肠可见弥漫出血点。 B超检查 肝、胆、脾、胰及泌尿系B超无特殊。 辅助检查 6 纤维结肠镜检查 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，反复排血便1周，加重半天，初步可诊断为消化道出血，但需进一步检查明确消化道出血部位。此外，病人存在少尿，可能存在进一步的急性肾损伤，需行肌酐检查或根据尿量明确诊断，以及进行急性肾损伤分期诊断。 本病例特点为：①反复排暗红色血便；②尿量减少。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，全身皮肤及巩膜较苍白，四肢偏凉，为急性失血导致贫血所致。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中一是血常规有贫血的表现，结肠镜提示降结肠及直肠可见弥漫出血点，证实病人存在下消化道出血。二是尿比重升高，肌酐升高，提示病人存在出血后的急性肾损伤。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：下消化道出血伴急性肾损伤 （2）诊断依据：①反复排血便1周，伴少尿：12小时尿量为200ml（病人体重为60kg，12小时尿量＜0.5ml/(kg·h)）。②实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，肌酐升高（病人既往病史无特殊，肌酐正常） ，7日内血清肌酐增至正常值1.5倍以上。③纤维结肠镜检查：降结肠及直肠可见弥漫出血点。 （3）鉴别诊断：①慢性肾衰竭急性发作：病人既往无肾脏病病史，且实验室检查提示尿常规无蛋白尿及潜血，易于鉴别排除。②肾后性急性肾损伤：病人常有肾区疼痛及叩痛，常见于泌尿系肿瘤及结石。借助B超、CT等可以鉴别。该病人无肾区疼痛及叩痛，无尿路梗阻表现，泌尿系B超无异常。可排除肾后性急性肾损伤诊断。 病人AKI发生于消化道出血后，且肠镜明确出血部位，病因明确，可确诊为下消化道出血伴急性肾损伤。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 1.该病例导致AKI的危险因素为消化道出血，针对原发病，需行局部及全身止血治疗，贫血予输血等治疗。 2. 加强液体管理，维持液体平衡，补足容量，改善肾脏低灌注和防止新低灌注的发生。 3. 维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡。 4. 如病情进展，存在透析指征需行肾替代治疗。