胸部放疗危和器官图谱医疗课件.ppt

胸部放疗危和器官图谱医疗课件;参与共识制定的机构;概况;;在二维放疗年代, Emami 等应用多种组织全部器官体积的1/3，2/3，3/3，TD 5/5和 TD 50/5的建议得到了广泛的应用 随着现代三维适形的出现，开始应用更精确的剂量参数来指导我们的日常实距和临床研究 虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南 但the RTOG and European Organization for Research and Treatment of Cancer 剂量参数广泛应用着并被多个治疗机构所接受;已被广泛接受的OAR限制剂量;OAR勾画的问题;;内容提要;RTOG 1106 要求的危及器官;RTOG 1106要求的危及器???;胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一 多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南都用V20和平均剂量限制肺受量 不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计肺毒性，因而不必要地限制处方剂量 我们希望在应用统一的OAR勾画指南后，(1)在临床研究和实践中产生更多可重复的数据模型 (2)提高每个临床试验的外沿，使来自一个研究的结果能指导其它研究，最后(3) 优化胸部三维适形放疗和SBRT的处方剂量。;肺自动勾画后应该除外近端气管树，但要包括小血管(1 cm 或 肺门区外的小血管)。两侧肺可以作为一个结构也可以作为分开的结构。一般肺的剂量限制是基于除外靶区的双侧肺。 但除外哪个靶区存在争议，是GTV, CTV还是 PTV RTOG 9311 (完成)推荐 PTV RTOG 0617 (正在进行)推荐 CTV RTOG 0117 (完成)/RTOG 0618 (正在进行)/RTOG 0813 (正在进行)/ RTOG 0915 (正在进行)推荐 GTV 因为没有证据支持哪一个更好，我们推荐采用大多数正在进行的RTOG研究的方案 但应该特别注意纵隔淋巴结的GTV不应该被扣除 所有炎症的肺应该勾画；气管/支气管不应该包含在这个结构中，当存在肺不张时，增强CT或PET对区分GTV和肺不张很有帮助;食管;;食管;食管是胸部放疗的危及器官 多个体积剂量因素，包括V15, V35, V50, V65, V80,和最大剂量、平均剂量，已有报导与食管炎显著相关 有些报导周长或轴向面积与放射性食管炎相关 所有这些参数与绝对剂量和解剖位置高度相关 然而没有就食管的勾画达成共识，特别是尾侧(食管胃连接部)和头侧(包括颈侧食管)长度 当前的数据仍无法确定发生食管炎危险的单因素阈值;脊髓;脊髓勾画的稳定性对3D-CRT and oligo fractionated SBRT 都是重要的 虽然准确限制脊髓耐受剂量的证据有限，但50Gy,分次小于2Gy是非常安全的，一般与小于1%的严重脊髓病相关 对于高分割治疗方案，最近的RTOG0631研究限制有限体积的脊髓单次分割剂量10Gy 虽然最大剂量与脊髓毒性显著相关，但脊髓的耐受量也存在体积效应。我们的图谱在脊髓勾画中包括了全部椎管，考虑了最大剂量所以相对安全，但可能低估了体积效应;肺、食管、脊髓勾画图谱;食管从环状软骨水平开始，此时右肺尖已经可见;脊髓结构的勾画应包括整个脊髓腔以减少勾画变异;食管、肺、脊髓（续）…;食管、肺和脊髓（续）…;食管、肺和脊髓（续）…;食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树;食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树;食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树（续）…;AA=升主动脉, PA=肺动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉;食管、肺、脊髓（续）…;食管到食管胃连接部处结束,肺和脊髓（续）… ;肺靶区结束，脊髓仍继续勾画直至L2椎体下缘;臂丛;臂丛;臂丛神经的勾画是一个难题，虽经已有一个头颈部癌病人的图谱，但因为胸部放疗病人的手臂是放在头上的所以不适用 胸部肿瘤的治疗中，臂丛的耐受量非常不清楚。在Emami 等的臂丛耐受剂量共识中建议1/3，2/3，3/3臂丛受照，TD5/5分别为62、61、60Gy,而TD50/5分别是77、76和75Gy 文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy,2Gy/f 尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据，不同研究中的建议各异 臂丛的耐受量与总剂量、分次量、α/β和是否应用化疗有关 假设α/β为2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂丛的耐受量可以按分次量不同进行推算。 ;臂丛神经图谱;以下步骤是按Hall的头颈部图谱经修改而来;臂从神经定位;臂丛神经定位 ;臂丛神经从C4C5之间开始