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工伤伤残赔偿协议书
协议编号:
甲方:
地址:
法定代表: ,职务:
乙方: ** ,男,出生年月日: ,身份证号码: ,身份证地址:
2009 年 5 月 25 日,乙方在工作期间发生工伤事故,其结果左手小指受到伤害。事故发生后
甲方立即对乙方采取了积极的医救措施,并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其
他相关费用。乙方工伤医疗期届满后,经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“拾级伤残” 。(附鉴
定报告)
鉴于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。 为此,甲方也尊重其意愿, 同意终止与乙
方的劳动合同关系。双方协定自 2009 年 8 月 1 日起,终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方
工伤伤残赔偿”达成如下一致条款,并特签订本协议,以资共同信守:
第一条:乙方因公受伤应享有的工伤待遇为:
1、“一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金”工伤待遇为人民 19,400.00 元。
2、一次性伤残补助金为 6, 984.00 元。
合计: 26,384.00 元(大写:贰万陆仟叁佰捌拾肆元整) 。
第二条:甲、乙双方友好协商,由甲方一次性支付乙方 26,384.00 元,双方权利义务终结。
乙方收到上述款项后应出具收款凭据,否则甲方有权拒绝支付。
第三条:本协议签订后,乙方不得再向甲方主张其他工伤待遇,亦不得主张其他与劳动关系
相关的任何权利,双方之间无其他纠葛。
第四条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向相
关部门备案一份。
用人单位(甲方): (盖章) 劳动者(乙方): (签字)
代表: (签字)
签署日期: 年 月 日
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