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工伤伤残赔偿协议书
协议编号：
甲方：
地址：
法定代表： ，职务：
乙方： ** ，男，出生年月日： ，身份证号码： ，身份证地址：
2009 年 5 月 25 日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果左手小指受到伤害。事故发生后
甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其
他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“拾级伤残” 。（附鉴
定报告）
鉴于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。 为此，甲方也尊重其意愿， 同意终止与乙
方的劳动合同关系。双方协定自 2009 年 8 月 1 日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方
工伤伤残赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守：
第一条：乙方因公受伤应享有的工伤待遇为：
1、“一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金”工伤待遇为人民 19，400.00 元。
2、一次性伤残补助金为 6， 984.00 元。
合计： 26，384.00 元（大写：贰万陆仟叁佰捌拾肆元整） 。
第二条：甲、乙双方友好协商，由甲方一次性支付乙方 26，384.00 元，双方权利义务终结。
乙方收到上述款项后应出具收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。
第三条：本协议签订后，乙方不得再向甲方主张其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系
相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。
第四条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向相
关部门备案一份。
用人单位（甲方）： （盖章） 劳动者（乙方）： （签字）
代表： （签字）
签署日期： 年 月 日
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