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工伤赔偿协议书
甲方: 公司。(以购买工伤保险的单位名称为准)
乙方: ,( 系死者 之妻 ), 身份证号码:
,( 系死者 女儿 ), 身份证号: 。
死者 ,男, 年 月 日出生,身份证号: ,系甲方
雇佣工人,因工作原因于 2017 年 月 日在东部 城二期工地发生工伤事故,经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜,现依据《中华人民共和国劳动合同法》 《工伤保险条例》等法律法规的规定,双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则,经双方充分友好协商,依法自愿达成如下协议:
一、甲方愿意就 的死亡后果,承担工亡赔偿责任。
二、死者 生前供养人员身份情况。
,系死者父亲, 年 月 日出生,务农,住 镇 村,
身份证号: 。
,系死者母亲, 年 月 日出生,务农,住 镇 村,
身份证号: 。
,系死者女儿, 年 月 日出生,学生,住 镇 村,
身份证号: 。
,系死者女儿, 年 月 日出生,住 镇 村,身份
甲方代表签字: 乙方签字:
第1页共1页
证号: 。
上述人员为死者 生前全部供养人员。
三、赔偿金额
1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写: 壹佰柒拾万元整(小
写: 170 万元),该费用包含《工伤保险条例》规定工伤保险保险基金和
甲方依法应支付的全部费用, 包括但不限于丧葬补助金、 供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、 精神损害抚慰金, 办理丧葬事宜支出的交通费、 食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。 除上述费用外, 甲
方不再因与 之间的劳动关系、工伤案件支付任何其他费用。
2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责,如由此引发争议,概由乙方
负责,与甲方无关,甲方亦无权干涉。
3、 市人社局基于本起工伤案件的工伤理赔款归甲方所有, 乙方应
配合甲方办理工伤理赔手续,按 市人社局要求提供相工伤理赔资料,并
书面同意将工伤理赔款打至甲方账户。
四、付款方式和付款时间
1、甲方应于 2018 年 月 日前支付壹佰肆拾万元( 140 万元),
甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。 但乙方需提供所有被供养人员
的身份证复印件以及被供养人的授权委托书,否则甲方有权不予付款。
2、支付方式为转账支付, 乙方指定收款银行为 银行,户主
为: ,账号为: 。
甲方代表签字: 乙方签字:
第2页共2页
3、余款在甲方收到工伤保险基金支付的本案工伤理赔款后 15 个工作
日内全部付清。
六、陈述与保证
1、乙方承诺已得到死者 生前供养亲属特别授权与认可, 已得到其
所有近亲属的认可,保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。
乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务, 已就协议中所涉及的法律问题
及其他问题咨询相关专业人士, 并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上
签订本协议。
2、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件 (身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等) ,并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供,并保证其真实性。
3、乙方代表死者所有供养人员同意接受本起工亡赔偿为一次性了结,排除其他权利主体的存在。 甲方履行本协议约定的赔偿义务后, 乙方及其近亲属应停访息诉,不得再就劳动合同、工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求, 不得以任何理由, 通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、 网络、政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
4、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的,违约方应
当向守约方支付实现债权的费用, 包括但不限于调查取证费、 交通费、仲裁费、诉讼费、误工费( 120 元/ 天)、法律服务费等。
甲方代表签字: 乙方签字:
第3页共3页
七、其他
1、因履行本协议发生争议的,甲乙双方协商解决,如协商不成,双
方同意提交 市仲裁委员会仲裁。
2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。本协议一式两份,
甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字或盖章): 乙方(签字或盖章):
乙方亲属见证人:
签字日期 :2018 年 月 日
甲方代表签字: 乙方签字:
第4页共4页
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