2018工伤死亡赔偿协议书(浙广).docx

工伤赔偿协议书 甲方： 公司。（以购买工伤保险的单位名称为准） 乙方： ，( 系死者 之妻 ), 身份证号码： ，( 系死者 女儿 ), 身份证号： 。 死者 ，男， 年 月 日出生，身份证号： ，系甲方 雇佣工人，因工作原因于 2017 年 月 日在东部 城二期工地发生工伤事故，经抢救无效于当日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现依据《中华人民共和国劳动合同法》 《工伤保险条例》等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协议： 一、甲方愿意就 的死亡后果，承担工亡赔偿责任。 二、死者 生前供养人员身份情况。 ，系死者父亲， 年 月 日出生，务农，住 镇 村， 身份证号： 。 ，系死者母亲， 年 月 日出生，务农，住 镇 村， 身份证号： 。 ，系死者女儿， 年 月 日出生，学生，住 镇 村， 身份证号： 。 ，系死者女儿， 年 月 日出生，住 镇 村，身份 甲方代表签字： 乙方签字： 第1页共1页 证号： 。 上述人员为死者 生前全部供养人员。 三、赔偿金额 1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写： 壹佰柒拾万元整（小 写： 170 万元），该费用包含《工伤保险条例》规定工伤保险保险基金和 甲方依法应支付的全部费用， 包括但不限于丧葬补助金、 供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、 精神损害抚慰金， 办理丧葬事宜支出的交通费、 食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。 除上述费用外， 甲 方不再因与 之间的劳动关系、工伤案件支付任何其他费用。 2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由乙方 负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。 3、 市人社局基于本起工伤案件的工伤理赔款归甲方所有， 乙方应 配合甲方办理工伤理赔手续，按 市人社局要求提供相工伤理赔资料，并 书面同意将工伤理赔款打至甲方账户。 四、付款方式和付款时间 1、甲方应于 2018 年 月 日前支付壹佰肆拾万元（ 140 万元）， 甲方履行赔偿义务以银行付款证明为依据。 但乙方需提供所有被供养人员 的身份证复印件以及被供养人的授权委托书，否则甲方有权不予付款。 2、支付方式为转账支付， 乙方指定收款银行为 银行，户主 为： ，账号为： 。 甲方代表签字： 乙方签字： 第2页共2页 3、余款在甲方收到工伤保险基金支付的本案工伤理赔款后 15 个工作 日内全部付清。 六、陈述与保证 1、乙方承诺已得到死者 生前供养亲属特别授权与认可， 已得到其 所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。 乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务， 已就协议中所涉及的法律问题 及其他问题咨询相关专业人士， 并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上 签订本协议。 2、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证件 （身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等） ，并需在甲方将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。 3、乙方代表死者所有供养人员同意接受本起工亡赔偿为一次性了结，排除其他权利主体的存在。 甲方履行本协议约定的赔偿义务后， 乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就劳动合同、工亡赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求， 不得以任何理由， 通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、 网络、政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 4、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应 当向守约方支付实现债权的费用， 包括但不限于调查取证费、 交通费、仲裁费、诉讼费、误工费（ 120 元/ 天）、法律服务费等。 甲方代表签字： 乙方签字： 第3页共3页 七、其他 1、因履行本协议发生争议的，甲乙双方协商解决，如协商不成，双 方同意提交 市仲裁委员会仲裁。 2、本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。本协议一式两份， 甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方（签字或盖章）： 乙方（签字或盖章）： 乙方亲属见证人： 签字日期 ：2018 年 月 日 甲方代表签字： 乙方签字： 第4页共4页