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省残疾人扶贫示范基地设立审批表 申请单位 （盖章） 扶贫示范基地名称： 申 请 日 期 年 月 日 湖南省残疾人联合会制 填表说明 1、本表一式二份，申请单位、审批机关各一份； 2、本表中“扶贫示范基地名称”，由省残联负责填写； 3、本表一律用电脑打印或用钢笔、毛笔填写，字迹清楚、工整，如填写内容较多，可另加A4纸的附页。 信用承诺 本表所填各种数据和申报材料的各种信息是经过认真核实的，真实客观、有效地反映了我们的情况和意见。 填报人（签名） 法定代表人（签名） 年 月 日 申请单位 详细地址 邮政编码 办公电话 电子信箱 传 真 网 址 企业性质 注册资金 万元 法人代表姓名 代表姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 养殖类别 年养殖 规模 头 羽 亩（水产） 种植作物 种植面积 亩 生产大棚 个 加工产品 年产量 年产值 万元 帮扶残疾人 发展种养业 人 安置就业 人 人 人 合 计 人 被帮扶残疾人人均年增收 元 市州残联意 见 公 章 年 月 日 省残联 审 批 意 见 公 章 年 月 日 批准文号 湘残教就字[ ] 号 有效期 自 年 月 日至 年 月 日止 备 注