高血压心力衰竭时药物治疗选择方案评价.ppt

高血压心力衰竭时药物治疗选择方案评价;心力衰竭——心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症;流行病学调查;流行病学调查;流行病学调查;定义;对心衰发生发展机制的认识;心衰发生发展的机制;高血压与心力衰竭的发生密切相关;美国超声学会标准 测定：左室内径、室壁厚度 计算：左室重量指数（LVMI） 相对室壁厚度（RWT）;左室几何构型变化及向心衰的转变;心肌纤维化大鼠心肌胶原染色;心肌细胞凋亡:TUNEL、Northern blot （bax、bcl-xL、bcl-2 、P53 mRNA ）、凋亡相关蛋白免疫组化 心肌细胞凋亡存在于心肌肥厚向心力衰竭转变的整个过程，严重的凋亡是心力衰竭的最后结局，心衰和凋亡之间存在恶性循环。;c-myc、 TGF-?1的表达与大鼠SBP、MESS、RWT、LVMI呈正相关；与心肌组织局部AngⅡ含量不相关。 机械负荷的增加对心脏c-myc 、TGF-?1的表达均起正性调节作用，而RAAS的激活对TGF-?1的调节独立于机械负荷。 ;阻断RAAS系统不同环节对心肌肥厚的逆转和心脏增殖与凋亡相关基因表达的变化 用免疫组化方法观察高血压不同左室几何构型心肌组织中，癌基因（c-myc、c-fos等）和其他增殖性基因（TGF-β）的表达;心肌重塑的特征 ?病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 ?心肌细胞的凋亡与坏死 ?ECM的过度沉积或降解增加 临床表现为： ?心肌肌重、心室容量的增加 ?心室形状的改变（横径增加呈球状） ;心肌细胞肥大 ?压力超负荷： 肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 →向心性心室肥厚 ?容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 →心室扩张 ;;在高血压的检出率约26%~38% LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标 高血压伴LVH 者心血管患病率四倍于无LVH 者 ? LVH (超声心动图测定) 男性: 心血管事件发生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病发生率增高2倍 ?Framingham 资料: LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子 ;高血压ECM的变化有二种类型： ? 反应性纤维化 ? 修复性纤维化 心肌间质纤维化的后果： ?心肌僵硬度增加 舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭 ?心肌纤维化使心电传导的各向异性增加 导致恶性室律失常、猝死 ;50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、 利尿、扩血管” 一直被认为是经典的“心衰常规治疗” ?50～60年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 ?60～70年代 血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑ 降低前负荷→减轻肺淤血 ?70～80年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） —β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂;;?血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率 ?地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验） ; ; 应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率 ;1. 利尿剂 2. ACE抑制剂 3. ?受体阻滞剂 地高辛 1 ~ 3联合应用，或1 ~ 4联合应用; 利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 ?受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：为缓解症状时加用 ;ACE Inhibitors ---- A Corne