气腹对机体的影响.docVIP

气腹对机体的影响 时间： 地点： 主讲人： 参加人员： 腔镜手术必须有一个清晰的术野。建立人工气腹，充分暴露手术空间，是目前腹腔镜手术应用最广的方法。因CO2能被迅速吸收和排出，溶解度高，不易发生气栓，而成为最常用于建立人工气腹的充气气体。但气腹本身及CO2对机体的作用比较复杂，如对心血管系统、呼吸功能、血流动力学系统等均有一定的影响。 (一)对心血管系统的影响 CO2气腹和体位的改变可引起血流动力学的明显变化，再加上麻醉因素也会有一定的影响，主要产生以下三个方面的变化：①心脏后负荷升高；②心脏前负荷(静脉血回流)起变化；③心脏功能受抑制。 腹腔充气后，腹主动脉受压，同时通过交感神经的作用，致血管收缩，外周血管阻力升高。而血浆多巴胺、肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、可的松等在气腹阶段的初期即已增加，尤其在腹腔快速充气时，血管加压素大量释放，使血管收缩，亦可导致外周总阻力升高。经临床观察发现：CO2气腹可使65％的患者外周血管阻力增加，90 %患者的肺血管阻力增加，20％～59％患者的心脏指数降低，增加后负荷，降低心输出量。而平均动脉压水平与心肌缺血的发生密切相关。因左室后负荷增加可导致心肌氧耗量增加，从而潜伏心肌缺血，心肌梗死或充血性心力衰竭的危险。 腹腔内压力控制在8～12mmHg时，气腹对循环系统的影响处于边界，腹腔内压力增至16mmHg时，则可产生显著影响。气腹压力逐渐增加时，最初腹腔内小静脉受压，内脏储血量减少，静脉血回流增加。但当气腹压力升高到能实施手术操作时(压力一般应维持在1．6kPa)，下腔静脉会有一定程度受压，而致静脉血回流受阻，减少心脏的前负荷。 腹腔内的持续正压经横膈传至胸腔可使胸内压升高。麻醉期间为了控制呼吸、改善通气，而使用间歇正压通气的方式也使胸内压升高。这样一方面造成静脉血回流量降低，另外对心脏也产生直接压迫作用，使心脏舒张障碍，左心室舒张末期容量下降。心脏每分输出量降低。但在头低足高位时，静脉血的回流可增加，从而在一定程度上抵消了静脉血回流量降低的不利影响，然而对横膈的压迫、胸内压的升高则更加加重，使心脏的抑制和负荷更重。 临床研究表明，CO2气腹引起心血管系统、神经内分泌系统及肾素一血管紧张素的变化与慢性心力衰竭的病理变化极为相似。使下腔静脉机械性狭窄，产生心力衰竭模型与腹腔镜手术CO2气腹致下肢静脉血流淤滞，减少血液返回右心的病理生理变化是非常相似的。经食管内超声心动描记术能更好的检测CO2气腹引起心脏内的变化，左心室收缩末期容量增加，而左心射血指数降低。 全身麻醉及CO2气腹可导致平均动脉压、外周血管阻力、静脉阻力和静脉回流等出现变化。前负荷降低可引起心率加快以维持心输出量。而外周血管阻力上升后负荷增加，心室壁张力增高，可引起冠状动脉血流量减少和左室功能不全。对经食管内超声心动描记术变异性的研究表明，心肌血供状态是决定对气腹诱导增加后负荷和前负荷做出何种反应的主要因素。有人担心CO2气腹与心力衰竭之间复杂的病理生理变化，可导致较高的心血管病发生率，包括心源性猝死。但临床上腹腔镜手术病人的心血管并发症并不高于常规剖腹手术。监测表明，常规剖腹手术过程中39％的患者有心肌缺血。而在对一组16例无心脏病患者行腹腔镜胆囊切除术的观测中发现，只有2例(12．5％)术中心电图表现急性ST段改变。术中心肌缺血所致ST段改变是预测心血管系统并发症的主要的独立因素。术前心脏功能状态与手术范围的大小是影响心血管系统并发症的两个重要因素。 也有采用腹壁悬吊技术减少CO2的注入量或者只用牵引器创造手术操作空间，以减少CO2气腹诱导的前负荷和后负荷增加；某些药物治疗也能减少CO2气腹对心血管系统的影响。 (二)对呼吸系统的影响 腹腔镜手术时，腹腔内注入Co2建立人工气腹，腹内压增加，膈肌推向头侧，肺部自下而上受压，气道压力升高，胸腔压力也升高，呼吸系统顺应性降低。因在仰卧体位时，下肺前部换气多于后部，背侧肺血流多于胸侧的状况也有所加重，导致肺容量和功能残气量减少，换气血流比降低，肺分流率增加，动脉气分压降低。在头低足高位时，这些变化较之仰卧位和头高足低位就更明显。影响肺通气功能的程度和腹腔内压力有关，气峰压和平台压可分别提高50％和81％，肺顺应性降低47％。停止注气后，气道峰压和平台压仍分别升高37％和27％，肺顺应性仅为术前水平的86％，可导致通气功能下降，PCO2升高。临床观察发现，腹腔镜组患者平均每分通气量、PCO2及气道峰压值均显著高于传统开腹组。 肺功能不全的患者，即使提高每分通气量，也难以避免发生高碳酸血症。肺功能不全并接受通气治疗的患者，可能需要采用呼气末正压通气才能消除这些不良影响。腹腔内压力增加及某些体位变化可引起膈肌运动减弱，降低潮气