手术治疗管理和持续改进解读.pptVIP

手术治疗管理和持续改进解读;□手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.1.1 □定期手术医师能力评价与再授权的机制4.6.1.2 □患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度4.6.2.1 □根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 （★）（围手术期管理制度）4.6.2.2 □知情同意制度4.6.3.1 □重大手术报告审批制度4..6.4.1 □急诊手术管理的相关制度与流程4..6.4.2 □手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.5.1 □按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录4.6.6.1 □手术离体组织（肿瘤）病理学检查规定与流程4.6.6.2 □制定患者术后医疗、护理和其他服务计划4.6.7.1 □术后并发症的风险评估和预防措施4.6.7.2 □质量与安全管理小组4.6.8.1 □非计划再次手术4.6.8.3 （★） □科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组4.6.8.1;4.6.1: 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制;4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件;（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表 （3）手术医师知晓率100% 解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录 解读：二、三级手术目录（已完成）;【B】符合C，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理 解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等 【A】符合B，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）;4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制 ;4.6.2: 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中;4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度;（4）临床诊???、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 解读：知情告知书、替代治疗方案 （5）明确是否需要分次完成手术等 解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 解读：术前72小时完成术前讨论 4.对相关岗位人员进行培训 解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料;【B】符合C，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实） 【A】符合B，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效 解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进;【B】符合C，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合B，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现;4.6.2.2: 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（★） ;【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人病程记录中 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等 解读：术前病程记录内容需完善 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备 解读：怎么写的怎么准备 ; 【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合B，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现;4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等;4.6.3.1在患者手术前履行知情同意 ;（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书 解读：体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选