腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处置.pptVIP

腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处置;腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人的治疗方式之一，但仍可能出现术后并发症。;微创外科面临的问题;;*Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L (2001) Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 15:275–280 *Orlando R, Palatini P, Lirussi F (2003) Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181–184;电外科手术可能成为致命武器;Robin Kaushik. Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management. J Minim Access Surg. 2010 Jul–Sep; 6(3): 59–65. Erol DD, Polat C, San O. Internet J Anaesthesiol. 2005. The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy; p. 9.;大血管损伤： 该类出血需要外科手术操作止血或输血 大血管如- 主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门静脉等 其他部位如：肝床出血 ;Author (Year); 如果出现： 不明原因的血流动力学不稳定 插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降 : 可能有出血，即使无明显出血灶;机理： 钳夹滑向胆囊动脉 胆囊三角解剖结构 右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损 右肝动脉或门静脉受损 特别是 解剖关系不清楚 胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离; 肝硬化患者明显更易出血(26% vs 3.1%) 明显更高额并发症率(20.86% vs 7.99%) 经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除 术较开腹胆囊切除术优势明确。 ;成功治疗 必要准备;血管损伤的机制，诊断和处理 (ctd);最常报道的并发症是胆总管损伤 发病率: 和血管损伤一致 ~ 27%;;溢出的胆石 发生率10% — 30% [高于开腹手术] 绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生 或者可能延迟出现如脓肿 尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔 告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿 ; 误认是胆道损伤最常见的原因* 误认 胆总管 肝总管 变异胆道 (通常在右侧) ;;; 胆源性并发症的预防;降低损伤风险的技巧;b. 充分暴露胆囊后面组织结构; ;3. 考虑替???方案: 转为开腹 中止操作，放置胆囊造口管 部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影;Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):32–7. de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):763–70.;复杂损伤;Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair