大陆船员综合工（劳工）、意外、医疗保险方案.doc

大陆船员综合工伤（劳工）、意外、医疗保险方案 二〇一三年十二月 一、大陆船员综合工伤（劳工）、人身意外保险 （一）缴费标准：240元/人/月。 （二）保障范围及理赔标准： 表1：定额给付部分 保险利益 保额（元/人） 保险责任 意外死亡 500000.00 在境外受雇期间（注1），被保险人因以下原因致死，保险公司按约定金额赔偿： 1.工伤、烧伤、交通事故等意外事故 2.战争、军事行动、暴动或武装叛乱 3.绑架或恐怖袭击 4.因意外导致的海上失踪（含宣告死亡） 疾病死亡 350000.00 在境外受雇期间（注1），被保险人因疾病导致的死亡，按约定金额赔偿。 意外伤残 500000.00 在境外受雇期间，被保险人因意外事故导致伤残，根据伤残等级比例给付，最高赔偿50万。（注2） 备注：该方案系由大陆和台湾方面协商确定。大陆渔船船员工伤保险采取商业保险方式覆盖，保险范围和额度参照了大陆和台湾地区相关社会保险规定。 表2：费用补偿部分 保险利益 保额（元/人） 免赔额 保险责任 意外门、急诊医疗 共计 20000.00 100元/次 在境外受雇期间，被保险人因意外事故（含交通意外事故责任）引起的门、急诊医疗费用支出，每次事故免赔100元，保险公司按约定比例报销 。 住院医疗 无 在境外受雇期间，被保险人因意外或疾病引起的住院医疗费用，保险公司按约定比例报销（不设免赔额）。 表3：伤残赔付比例简表 《劳动能力-职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2006 项目 伤害程度 赔偿比例 一 一级伤残 100% 二 二级伤残 90% 三 三级伤残 75% 四 四级伤残 60% 五 五级伤残 45% 六 六级伤残 30% 七 七级伤残 20% 八 八级伤残 15% 九 九级伤残 10% 十 十级伤残 5% 备注 本方案涉及“境外”的定义，系指中国大陆境外（含台港澳地区）。本方案所涉及的货币单位，均系指人民币（RMB）。 《大陆船员工伤（劳工）保险》对应的伤残等级标准为《劳动能力-职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2006。 上述“约定比例报销”系指：境外按50%理赔；在符合特别约定中关于“大陆渔船船员入境延赔的处理”的情况下，境内因意外导致的门、急诊医疗费用在当地社会基本医疗保险体系结算后剩余的自付额度按100%理赔；境内因意外或疾病导致的住院医疗费用在当地社会基本医疗保险体系结算后剩余的自付额度按100%理赔。 所有境内发生的医疗费用必须符合当地社会基本医疗保险体系所规定的费用。 上述保险责任最终以保单载明的条款为准。 （三）特别约定： 1、以下特别约定凡涉及具体保额或保险责任的，具体分别以保险方案中“定额给付”部分和“费用补偿”部分所对应的内容为准。 （1）大陆渔船船员境外务工责任 若被保险人在境外工作的雇佣期间遭受工伤、人身意外伤害或疾病的，则保险公司对此承担相应赔偿责任。对于以外币结算的医疗费用，换算为人民币后进行理赔计算。 （2）恐怖活动特别责任 因恐怖活动造成被保险人死亡、残疾和/或发生医疗费用的属于保险责任范围，保险公司对此项目承担赔偿责任，其中涉及境外医疗费用的，最高赔付金额以保险方案的特别约定中“大陆渔船船员境外务工责任”为准。恐怖活动指任何人士或群体组织就政治、宗教、理想主义或种族主张等原因（包括企图影响任何政府或令公众感到特别惶恐）所进行的活动，其中包括但不限于使用武力或暴力及/或威胁使用武力和暴力。 （3）绑架勒索或非法拘禁特别责任 被保险人因遭受绑架勒索、非法拘禁而导致死亡、残疾和/或发生医疗费用的属于保险责任范围。其中涉及境外医疗费用的，最高赔付金额以保险方案的特别约定中“大陆渔船船员境外务工责任”为准。 （4）战争及类似行为特别责任 被保险人因以下情况发生而导致死亡、残疾和/或发生医疗费用的属于保险责任范围：A军事行动、B暴乱或武装叛乱、C从任何一个国家或地区正式宣战后48小时内发生的战争事故。保险公司对此项目承担赔偿责任，其中涉及境外医疗费用的，最高赔付金额以保险方案的特别约定中“大陆渔船船员境外务工责任”为准。 （5）大陆渔船船员失踪（海上）扩展责任 在海上地区因自然灾害或意外事故的直接原因造成被保险人失踪的，以大陆人民法院对失踪的判定（即宣告死亡）为准，保险公司将按“定额给付”部分“死亡”的标准RMB50万元理赔，保险责任终止；但保险公司可依照“定额给付”部分“死亡”的标准，按约定比例先行赔付。 以上先行赔付时，须由理赔申请人出具“失踪原因”的有效证明，“失踪原因”的有效证明须由两岸联系主体认定的中介机构出具，同时附渔船航海日志或海事报告等具有证明力的相关材料；否则，以大陆人民法院对失踪的判定为准。 凡保险公司同意予以先行赔付的，保险公司分两次支付死亡保险金：第一次先行赔付死亡保险金