德宏州城乡居民病保险实施细则（暂行）.docVIP

德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行） 第一章 总则 为建立多层次的医疗保障体系，不断提高城乡居 民医疗保障水平，进一步减轻城乡居民就医负担，缓解城乡居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施细则的通知》（云政办函〔2015〕263号）、《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（德政办发〔2016〕167号）文件精神，制定本实施细则。 本实施细则所称的城乡居民大病保险是指参加城乡居民基本医疗保险的参保人群，因患大病住院，在享受城乡居民基本医疗保险报销后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围超过一定数额的自付费用，再由承办的商业保险公司（以下简称“承保公司”）按一定比例给予赔付的补充医疗保险制度。 第三条 城乡居民大病保险坚持权利与义务相对等，保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，实行州级统筹、城乡统筹，并交由商业保险公司承办。统一资金管理，统一工作制度，简化程序，方便群众，着力解决参保城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题。 第四条 州、县（市)人力资源和社会保障部门对城乡居民大病保险实施行政管理；州、县(市)医保中心负责本行政区域内的城乡居民大病保险组织管理和监督检查工作。 第二章 参保对象 第五条 参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时为城乡居民大病保险参保人员。 第六条 州人力资源和社会保障局统一为参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民向承保公司投保。承保公司与州人力资源和社会保障局签订合同，并按合同及时做好赔付工作。 第三章 服务机构 第七条 政府通过公开、公平、公正和诚实信用的原则，招标选定1家商业保险公司具体承办城乡居民大病保险。符合基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、运行成本控制率等内容。 第八条 州人力资源和社会保障局代表参保人与承保方签订书面服务合同，明确双方权利和义务。承保公司在州、县（市）医保中心统一设置业务服务办公室（以下简称“联合办”），并派驻工作人员进行合署办公，提供一站式服务，提高赔付服务的质量和效率。 第九条 州医保中心授予承保公司与大病患者费用监管有关的系统操作权限，以便承保公司适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对城乡居民大病保险赔付凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。 第十条 全省各级各类城乡医疗保险定点医疗机构为城乡居民大病保险定点医疗机构，州医保中心支持并授权承保公司对定点医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司建立审核稽查队伍，对定点医疗机构的诊疗服务情况和参保人就医的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核稽查出的定点医疗机构、医务人员或参保人的违规情况及时向医保中心反馈。医保中心对反馈情况进行核实，按照合同和城乡居民医疗保险有关规定处理。 第十一条 承保公司要充分利用在全国各地与定点医疗机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病患者提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。 第十二条 城乡居民大病保险资金筹集、参保管理、业务流程与城乡居民基本医疗保险有关规定保持一致。 第四章 统筹层次和资金管理 第十三条 城乡居民大病保险实行州级统筹，资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取,专项用于城乡居民大病保险。2017年筹资标准为每人30元。筹资标准根据运行情况及筹资水平，由州人力资源和社会保障局、州财政局协商提出调整方案报州人民政府同意后实施。 第十四条 建立城乡居民大病保险收支结余和政策性亏损的分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保公司盈利率。运营成本按照筹资总额的9%统一核定，年度运行盈利率控制在1%以内，超过1％的，结余资金按程序返回城乡居民大病保险基金支出户。因城乡居民大病保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定由城乡居民大病保险基金进行适当补偿；因经营管理不善而出现的非政策性亏损由承保公司自行承担。对于恶意低价竞标，又无法正常、全部提供合同约定服务内容的承办机构，州人力资源和社会保障局视情节终止其承保资格，解除承办合同，并列入承办德宏州城乡居民大病保险商业保险公司诚信黑名单。 德宏州城乡居民大病保险实际净赔付率高于100%时，在100%—105%之间的亏损额，由承