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医院等级评审表
评审医院:
评审时间: 年 月 日
评审组长:
评审专家:
坚持医院公益性
评审医院: 评审时间: 年 月 日
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
序号
自评结果
现场结果
简要说明
1.1.1.1
1.1.2.1
1.1.3.1
1.1.4.1
二、医院内部管理机制科学规范
序号
自评结果
现场结果
简要说明
1.2.1.1
1.2.2.1
1.2.3.1
1.2.4.1
1.2.5.1
1.2.6.1
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
序号
自评结果
现场结果
简要说明
1.3.1.1★
1.3.2,1
1.3.3.1
1.3.4.1★
1.3.5.1
1.3.6.1
1.3.7.1
四、应急管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
1.4.1.1
1.4.2.1★
1.4.3.1★
1.4.3.2★
1.4.4.1
1.4.4.2
1.4.5.1
五、临床医学教育
序号
自评结果
现场结果
简要说明
1.5.1.1
1.5.2.1
1.5.3.1
1.5.4.1
1.5.5.1
六、科研及其成果推广
序号
自评结果
现场结果
简要说明
1.6.1.1
1.6.2.1
1.6.3.1
1.6.4.1
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
评审组长:(签字) 评审员:(签字)
医院服务
评审医院: 评审时间: 年 月 日
一、预约诊疗服务
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.1.1.1
2.1.2.1
2.1.3.1
二、门诊流程管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.2.1.1
2.2.2.1
2.2.3.1
2.2.3.2
2.2.4.1
2.2.5.1
三、急诊绿色通道管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.3.1.1
2.3.1.2
2.3.2.1★
2.3.2.2★
2.3.3.1
四、住院、转诊、转科服务流程管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.4.1.1
2.4.2.1
2.4.2.2
2.4.3.1
2.4.4.1
五、基本医疗保障服务管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.5.1.1
2.5.2.1
2.5.3.1
六、患者的合法权益
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.6.1.1★
2.6.2.1
2.6.3.1
2.6.4.1
2.6.5.1
七、投诉管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.7.1.1★
2.7.1.2
2.7.2.1
2.7.3.1
2.7.4.1
八、就诊环境管理
序号
自评结果
现场结果
简要说明
2.8.1.1
2.8.2.1
2.8.3.1
2.8.4.1
2.8.5.1
2.8.6.1
需要特殊说明问题(请标明条款序号)
评审组长:(签字) 评审员:(签字)
患者安全
评审医院: 评审时间: 年 月 日
一、确立查对制度,识别患者身份
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.1.1.1
3.1.2.1★
3.1.3.1
3.1.4.1
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.2.1.1
3.2.2.1
3.2.3.1
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.3.1.1
3.3.2.1
3.3.3.1★
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.4.1.1
3.4.2.1
五、特殊药物的管理,提高用药安全
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.5.1.1
3.5.1.2
3.5.2.1
六、临床“危急值”报告制度
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.6.1.1
3.6.2.1★
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.7.1.1
3.7.2.1
八、防范与减少患者压疮发生
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.8.1.1
3.8.2.1
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
序号
自评结果
现场结果
简要说明
3.9.1.1★
3.9.2.1
3.9.3.1
十、患者参与医疗安全
序号
自评结果
现场结
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