静脉血栓栓塞症诊治 .ppt

T 37℃ P 120次/分 R 24次/分 BP 120/90mmHg 双肺呼吸音清，P2亢进， 下肢周径 左 37cm 30cm 右 40cm 32cm D-dimer 1999 μg/L PH 7.477 PaO2 69.6mmHg，PaCO229.2mmHg CASE 3——产科/呼吸科会诊 下肢静脉血管彩超 右髂外静脉血栓形成 右股静脉血栓形成前期？ 立即给予LMWH/UFH,同时行下肢血管超声 CASE 3——产科/呼吸科会诊 患者气短进行性加重，胸痛明显 发热，Tmax 40℃ R 30次/分 P 130次/分 BP 90/60mmHg 双肺可及湿罗音，下腹轻度压痛，阴道少许新鲜血 D-dimer 3000 μg/L 血气分析：I型呼吸衰竭 CASE 3——呼吸科 CASE 3 CASE 3 普通肝素静脉持续泵入抗凝 低分子肝素皮下注射抗凝 总结 VTE=DVT（marker）+PTE 筛查手段：心电图、血气分析、胸片、 心脏超声/下肢血管超声、D-二聚体 ?临床可能性评估：临床表现＋筛查手段 确诊方法：V/Q扫描、CT肺动脉造影+CT静脉造影、 MR肺动脉造影、肺动脉造影 总结 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否存在高度危险因素？ b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它诊断？ PTE临床高度可能性： a and b——CTPA+CTV PTE临床中度可能性： a or b + D-D升高——CTPA+CTV PTE临床低度可能性： neither + D-D阴性——80-90%排除 ??D-二聚体 ?正常/阴性D-二聚体+临床评估低可能性，有排除诊断价值 ?D-二聚体升高，能够支持诊断，但不能确定诊断 总结 静脉血栓栓塞症诊治 大连医科大学附属第一医院呼吸科 VTE DVT PTE 静脉血栓栓塞症 同一疾病，不同阶段 VTE危险因素几乎涉及临床所有科室 跨学科 DVT——marker of PTE 症状： 患肢肿胀, 疼痛或压痛 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 皮肤色素沉着 iceberg 体征： 患肢周径增粗（差值大于1cm） ——测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 索状物 沿受累静脉径路或腓肠肌压痛 20% 有症状DVT 突发呼吸困难/呼吸急促(90%) 恐惧 胸膜炎样胸痛 心绞痛 咯血 晕厥 发热 低血压 休克 心跳骤停 右心功能不全 PTE 冠状动脉粥样硬化性心脏病—心绞痛、 心肌梗死 急性心包填塞 主动脉夹层 其他原因的肺动脉高压、晕厥 鉴别诊断 肺炎 其他原因的渗出性胸膜炎 术后肺不张 自发性气胸 支气管哮喘、COPD 肋软骨炎、肋骨骨折 高通气状态 鉴别诊断 动脉血气分析 心电图 ＋临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图/下肢静脉超声 血浆D - 二聚体(D-dimer) 排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描(V/Q) 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） PTE筛查手段和确诊方法 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 血气结果正常(20%)不能完全排除PTE ABG SIQIIITIII ，V1－V4导T波倒置 I II III V1 V2 V3 V4 ECG：右室负荷加重 膈肌抬高 肋膈角钝 楔形阴影 肺动脉段 膨 隆 心界扩大 X-RAY 作为确诊手段: 大面积PTE首选检查 提供PTE的直接征象：肺动脉腔内