口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历书写 病历书写项目 病历书写总要求 病历首页 主诉 现病史 既往史、家族史 体检 诊断 处置 签名 病历书写总要求 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。 病历书写总要求 语言通顺，术语正确，绘图表明正确。 增加附页应在页面处记明姓名、页码。 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 牙片袋上注明病人姓名、病历号。 病历首页 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉 部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间 如：要求修复缺失牙或拔除残根等 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 有时可省略 既往史、家族史 正确记录患者陈述（与本病有关的）。 无陈述时记明情况 病历手册可合并至其他项或省略 体检 牙体牙髓专业、口腔儿童专业 牙周专业 黏膜专业 口腔外科 正畸专业 修复专业 牙体牙髓专业、口腔儿童专业 龋齿、牙髓及根尖病 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 ⑵拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 ⑷必要的牙髓活力检测。 ⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况 牙体牙髓专业、口腔儿童专业 复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。 检查项目应记录。 检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业 正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、 正确记录X线片及其他辅助检查所见。 牙周专业 正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。 黏膜专业 正确记录 ⑴黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。 正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理。 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见 口腔外科 详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 口腔颌面外伤 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况 ⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP） 口腔外科 关节疾患、炎症、肿瘤 ⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 ⑵开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、咬合功能等。 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查 正确记录其他阳性所见 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查所见 正畸专业 完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸） ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。 ⑵按要求填写口腔一般情况。 正畸专业 ⑶正确描述正畸专业所见： 牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“—” ⑷正确描述和记录X线片所见。 复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见 修复专业 正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。 正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 正确记录牙列缺失所见： ⑴牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突 ⑵咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜 ⑶垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。 修复专业 X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 正确记录非主诉牙（主诉病）的修复正畸阳性所见。 正确记录其他口内口外所见及无前