内江老年信息档案库采集表.docVIP

PAGE 2 —PAGE 9— 附件 内江市老年信息档案库采集表 档案编号： 所属区域： （县/区） （乡镇/街道） 社区（村委会） 本人信息 姓名 性别 出生日期 照片 婚姻状况 民族 文化程度 联系电话 政治 面貌 医疗支 付方式 身份证号 老年证 户口所在地 现住址 政府补贴 □高龄补贴 □低保补贴 □其它补贴 □无补贴 主要病史 过敏史 血 型 常用药物 是否独居 □是 □否 能力评估 日常生活活动等级划分 ￡能力完好 ￡轻度受损 □中度受损 □重度受损 精神状态等级划分 ￡能力完好 □轻度