胆总管结石医疗护理查房.ppt

术前诊断及护理措施 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 舒适的改变：与腹痛有关 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 1 关心安慰病人，解释 腹痛的原因，帮助病人 选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散 病人对疼痛的注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗，保 护病人安全。 4.遵医嘱给予解痉、止 痛药并观察用药后情况 。 患者腹痛较前减轻 胆总管结石医疗护理查房 目的 了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗 掌握胆道结石术后护理 介绍胆总管结石治疗的进展 4 1 2 3 胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 肝内胆管结石 1 肝外胆管结石 2 肝外胆管结石包括肝外左、右肝管、肝总 管、胆总管和胆囊 胆管结石 二. 分类 1 按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 （1）黑色胆色素结石 （2）棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见 胆道系统解剖 胆汁的分泌和排泄 未进食时：肝细胞分泌→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊管→胆囊贮存与浓缩。 当进食时：①肝内胆汁→左、右肝管→肝总管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。②胆囊内胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。 约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成， 成人每日分泌量约800～1000ml， 参与脂肪的消化和吸收 。 胆道结石 不可更改因素 年龄增长、女性、种族、基因和家族史 病因 可逆转因素 妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。 胆管结石 二. 分类 1 按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 （1）黑色胆色素结石 （2）棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见 胆道结石临床表现 发热：提示合并胆道感染。 黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。 消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。 不同部位的胆结石鉴别  项目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 病史 消化不良，右上腹不适，急性发作多在夜间 反复发作史 无典型表现，多有长期胆道病史 症状 腹痛、 黄疸、 发热 右上腹绞痛、一般无黄疸、全身中毒轻，可有低热 上腹或右上腹绞痛、波动性的中度黄疸、常有高热和寒战 发作时肝区不适或轻度闷痛、黄疸不明显、常有畏寒发热 黄疸 黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素 增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出 现黄染。 隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1～ 34.2umol/L(1～ 2mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。 显性黄疸：如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)。 并发症 急性化脓性胆管炎 胆源性肝脓肿 胆道出血 胆源性胰腺炎 胆管癌 急性化脓性胆管炎特征性表现 Charcot（夏科）三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状顺序出现）。 Reynolds（雷诺）五联征：再加休克（血压下降， 脉搏细速等 ）和中枢神经系统抑制 （神智欠清，烦躁不安等 ）。 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。 肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。 实验室检查 血常规：WBC升高 肝功能：AST,ALT, TBIL , DBIL升高 超声诊断 诊断准确率95%以上 CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP） 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 胆道镜检查 胆道结石-治疗原则 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发 胆道结石-常用手术方式 ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术 OC+CBDE 胆囊结石手术适应症