外科学腹部损伤原文.docVIP

腹部损伤 概述 腹部损伤是战时及意外伤中最常发生事件之一，发病率约占各种损伤的0.4%-1.8%，且多为多发伤，伤情复杂，部位隐蔽，在诊断和治疗方面给临床医生带来极大挑战。 分类 可分为开放性和闭合性两类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多为内脏损伤），无腹膜破损为非穿透伤（偶伴内脏损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外，各种穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等诊治措施可导致一些医源性损伤。闭合性损伤具有更重要的临床意义，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明显，但如体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。 病因 开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落，碰撞，冲击，挤压，拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合，都可导致腹部内脏损伤，常见内脏损伤在开放性损伤中依次是肝，小肠，胃，结肠，大血管等，闭合性损伤中依次是脾。肾，小肠，肝，肠系膜等，胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。 腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度。速度，着力部位和作用方向等因素，它们还受到解剖特点，内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响，例如，肝、脾组织结构脆弱，血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他脏器更容易破裂，尤其原来已有病理情况存在者，上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂，肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、黏连的肠管等）比活动部分更易受损，充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比排空者更易破裂。 临床表现 伤情的不同，腹部损伤后的临床表现从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于频死状态。主要病理变化是腹腔出血和腹膜炎。 实质器官（肝，脾，胰，肾等），或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱。血压不稳，甚至休克。腹痛一般并不严重，腹膜刺激征也并不剧烈，但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁漏出而出现明显的腹膜炎症表现。胰腺损伤伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般既是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断帮助不大，肾损伤时可出现血尿。 空腔脏器（胃肠道、胆道、膀胱）破裂的主要表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血）及稍后出现的全身性感染表现外，最为突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异，通常胃液，胆汁，胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克，腹膜后十二指肠破裂的病人有时出现睾丸疼痛，阴囊血肿和阴茎异常勃起等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤，如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎可以同时存在。 诊断 腹部损伤的快速、准确的诊断是影响伤者预后甚至挽救生命的关键，主要是了解受伤过程和体检，但有时因伤情紧急，还需要和一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克。维护呼吸道通畅等）同时进行。应注意某些伤者可同时有一处以上的内脏损伤，有些还可同时合并腹部以外损伤（如颅脑损伤、胸部损伤。脊柱或四肢骨折） 开放性损伤的诊断要慎重考虑是否穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织，内脏自腹膜伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数是内脏损伤。穿透伤还应注意：1 穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴。2.有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能3，穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿势，位置与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向。4.伤口大小与伤情严重程度不一定成正比，如细长的锐器或体积小的高速投射物，虽仅造成细小的创口，但可引起严重的内脏伤。 闭合性损伤诊断中需要认真考虑是否有内脏损伤，且大部分内脏损伤者需要早期手术治疗，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果，为此腹部闭合性损伤的诊断应包括以下几点： 1有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。这种情况常见于早期诊断而腹内脏器损伤体征尚不明显者及单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤者。因此进行短时间的严密观查十分必要。值得注意的是，有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏损伤的表现，或因伤者，陪伴者，甚至医务人员的注意力被吸引至合并伤的表现而忽略腹部情况，为防止漏诊，必须做到:A详细了解受伤史，包括受伤时间，地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊之间的伤