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2、运用通下法的注意事项 (1)里热亢盛未成结实者,不可妄用。 (2)温病应用攻下法一般不是一下即已,若邪气复聚,往往需再三下之。 (3)热结肠腑而有元气耗伤或津气俱伤者,不可纯持攻下,应注意攻补兼施。 (4)温病后期伤阴,出现津枯肠燥之便秘,忌用苦寒攻下,宜滋养阴津,润肠通便,以补药之体作泻药之用。 讨论1:温病“下不厌早”的问题 吴又可提出“祛邪勿拘结粪”,认为攻下法的目的不完全是在于攻下燥屎,而是在于逐邪,祛除邪热,因而要不失时机的使用攻下法。提出“勿拘于下不厌迟之说”。 对于温病“下不厌早”,应有以下几方面的认识: 攻下法的作用,并非限于攻下燥屎,而主要在于攻逐病邪。 攻下法适应症并非一定皆见大便秘结者,如有因阳明腑实而引起的热结旁流,有因湿热夹滞引起的便溏不爽。但究其因皆为肠腑热结,故肠腑热结即为攻下之指征。 温病中用攻下法不能强调痞满燥实坚俱全,一定要等到土燥水干的地步才予攻下。因为此时人体阴液大亏,病情危笃,治疗的时机已经失去,往往下之不通而致病死。 对“下不厌早”之说应作具体分析,应有可下之证,方可及时用之,并不意味温病可以盲目的早用攻下。如吴又可提出“邪不在里,下之徒伤胃气” 讨论2:湿热证能否攻下? 湿热证用攻下,一般需有湿热与积滞交结胃肠之证。用下法的目的是“下其湿热郁积和消导积滞”。 即使见溏粪不爽者也可以攻下。吴又可指出:“多有溏粪失下,但蒸作极臭,如败酱或如藕泥,临死不结者,但得秽恶一去,邪毒从此而清,脉证从此而退,岂徒孜孜粪结而后行哉?” 若是湿热证初起,湿热流连气分而无结滞者,应当在禁下之列。 (六)清营凉血法 1、清营凉血法的分类 (1)清营泄热法 凉营养阴,透邪外达的治法。 营热 阴伤 身热夜甚,心烦,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛 凉营 透邪 轻清透泄 养阴 清营汤 犀角 生地玄参麦冬 清、养、透 透热转气:在凉营养阴的基础上,伍以轻清之品(如银花、连翘、竹叶),使初入营分之邪热透转气分而解的方法。 “入营犹可透热转气” (2)凉血散血法 凉血养阴,活血散瘀的治法。 热盛迫血 灼热躁扰,甚或狂乱谵妄,斑疹密布,吐血便血,舌质深绛或紫绛 犀角地黄汤 神犀丹 血热 血瘀 阴血亏耗 凉血 化瘀 养阴 (3)气营(血)两清 清营(凉血)与清泄气热合用的治法。 气营(血)两燔证 壮热,口渴,烦躁,斑疹,甚或神昏谵妄,两目昏瞀,口秽喷人,骨节疼痛如被杖,苔黄燥或焦黑,舌质深绛或紫绛 加减玉女煎 化斑汤 清瘟败毒饮 清气 凉营(血) 2、运用清营凉血法的注意事项 (1)温邪尚在气分而未传入营血者不可早用。 (2)气分湿邪尚未燥化,而邪热已传入营血者,应慎用。 (3)只宜施于热盛破血妄行之初,不可用于气随血脱之后。 “舌苔白滑者,不可与也” (七)开窍法 1、开窍法的分类 (1)清心开窍法 1)涵义:清心透络,利窍苏神的治法称为清心开窍法。 2)适应证:温邪陷入心包,闭塞机窍证。症见神昏谵语,或昏愦不语,身热肢厥,舌蹇舌绛等。 3)代表方剂:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹 (2)豁痰开窍法: 1)涵义:清化湿热痰浊,芳香透络利窍的治法称为豁痰开窍法。 2)适应证:湿热郁蒸,酿生痰浊,蒙蔽机窍之证,症见神识昏蒙,时清时昧,时有谵语,舌红苔黄腻或白腻。 3)代表方剂:如菖蒲郁金汤。 (3)化瘀开窍法: 1)涵义:清泄心包邪热,化瘀透络利窍的治法。 2)主治:瘀热互结,内陷包络,阻闭机窍,逼乱神明。 症见:昏迷或谵语狂乱,四肢厥冷,斑疹紫黑,唇指(趾)青紫,舌质瘀黯。 3)代表方剂:犀珀至宝丹。 2、开窍法与其它治法的配合运用 常与息风法、清营凉血法配合使用。 3、使用开窍法的注意事项 (1)注意清心开窍与豁痰开窍的区别: (2)非邪闭(蔽)心窍之神昏禁用本法。 (3)开窍法是一种应急的急救治法,应用时须及时准确,并注意病情的变化,恰当配合其它的相关治法。 清心开窍与豁痰开窍的比较 清心开窍 豁痰开窍 主治证候 热闭心包 湿蒙心包 病程阶段 营分 气分 发热 胸腹灼热,四肢厥冷 身热不扬 神志 神昏谵语,舌蹇 神志昏蒙 舌象 舌绛鲜泽 舌苔垢腻 (八)息风法 1、息风法的分类 (1)凉肝息风: 1)涵义:清热凉肝,息风止痉的治疗方法称为凉肝息风法。 2)适应证:邪热内炽,肝风内动证,症见灼热肢厥,手足搐搦,甚或角弓反张,口噤神迷,舌红苔黄,脉弦数等。 3)代表方剂:羚角钩藤汤。 (2)滋阴息风法: 1)涵义:育阴潜阳以息内风的治法称为滋阴息风法。 2)适应证:温病后期,真阴亏损,肝木失养,虚风内动,症见手指蠕动,甚或瘛疭,肢厥神倦,舌干绛而痿,脉虚细等。 3)代表方剂:三甲复脉汤、大定风珠 凉肝息风 滋阴息风 症状 手足抽搐,来势急骤,频繁有力;牙关紧闭,
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