AKI急性肾损伤-课件.pptVIP

急性肾损伤 （AKI） 病例简介 刘某，女，42岁，主因“停经32+1周，血压升高1个月，阴道流血0.5小时”于11-21入院。 既往：高血压病史，平素未规律监测。 查体：BP 185/120mmHg，一般状态好，子宫板状硬，胎心遥远，模糊不清。 辅助检查：胎盘早剥，胎死宫内 入院诊断：1.孕32+1周，孕2产1，产兆 2.慢性高血压并发重度子痫前期 3.胎盘早剥 4.胎死宫内 入院后完善检查及化验，明确诊断。告知患者及家属可能出现失血性休克、DIC、MODS等严重并发症，取得家属同意后于急诊行剖宫产术，术后因血压高，合并肝功能异常，肾功能损害转入ICU。 转入ICU后新增诊断：急性肾损伤 病例简介 诊断依据： 1.患者为高龄孕妇，已胎死宫内 2.既往高血压病史，未规律诊治，现合并重度子痫前期 3.辅助检查提示：肌酐呈进行性增高，48小时内增长26.5umol/l 病例简介 治疗 1.解除妊娠状态，严格控制血压稳定，提高渗透压，减轻周围组织水肿； 2.留置中心静脉导管，监测CVP，维持循环、灌注指标稳定； 3.维持内环境稳定，纠正酸碱失衡、离子紊乱； 4.静脉营养支持治疗。 符合以上情况之一者即可诊断AKI RIFLE 评分 急性肾损伤病因 广义分为肾前性、肾性、肾后性。 狭义指急性肾小管坏死（ATN）。 肾前性：血容量相对不足、有效 循环容量不足、肾动脉狭窄闭塞、 血流动力异常。 肾后性：集合管系统或尿路梗阻。 肾性：肾毒性、缺血性。常见急性 肾小管坏死（ATN），其他包括肾血 管性、肾小球病、间质性肾炎 急性肾小管坏死（ATN） 肾缺血 严重创伤、手术、流产、感染、容量不足、 循环衰竭、降压药或血管收缩药过量等。 肾毒性 外源性：药物（氨基甙类、二性霉素、 甘露醇、造影剂、低右）；化学毒素； 重金属；生物毒素（蛇毒、菇类、鱼胆）。 内源性：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸。 ATN—临床表现 典型ATN临床病程分为三期 起始期 维持期 恢复期 临床表现 起始期 患者常受到低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素等影响 未发生明显的肾实质损伤 AKI可预防 临床表现 维持期 一般持续7-14天 可出现少尿（400ml/d）和无尿（100ml/d） 非少尿型AKI：症状轻，预后好 临床表现 维持期 1.水电解质和酸碱平衡失调。 水中毒、酸中毒， 高镁、高钾、高磷 低钠、低氯、低钙 2.全身并发症 高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；心律紊乱；脑病；由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。 ※感染 ，常见而又严重的并发症。AKI合并多脏器衰竭，病死率70% 临床表现 恢复期 从肾小管细胞再生、修复，至肾小管完整性恢复 尿量增多（少尿型），可达3000ml/d以上 持续1-3周后尿量恢复正常 GFR约3-12月恢复，小管功能需1年左右恢复 少数遗留永久性损坏 实验室检查 尿常规 对鉴别疾病病因有帮助（蛋白、白细胞、 红细胞、管型、尿酸结晶） 尿生化 可估计肾小管功能(尿渗透压、尿比重、尿钠、尿肌酐/血肌酐、肾衰指数、钠排泌分数等） 实验室检查 影像学检查 与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。包括超声、血管造影、放射性核素、CT、MRI等。 肾活检 没有明确病因的肾性AKI 原有肾脏疾病出现AKI 鉴别诊断 肾前性少尿与ATN的鉴别 鉴别诊断 ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 突然无尿、腰痛、血尿。 膀胱刺激征、无尿与多尿 交替。 前列腺、盆腔、妇科肿瘤史。 与其他肾性AKI鉴别 肾活检是鉴别金标准 治疗 1.纠正可逆的病因 2.维持液体平衡 3.营养支持，所需能量（35kcal/kg*d）主要由碳水化合物 、 脂肪乳、优质蛋白质0.8g/kg/d。低钠、钾、富含维生素。 4.纠正高钾， 10％葡萄糖酸钙10－20ml缓慢静推 5％碳酸氢钠100－200ml静滴 50％GS50ml＋胰岛素6U静注 11.2％乳酸钠40－200ml静滴 透析治疗 5.纠正代谢性酸中毒 6.预防感染 ，注意抗生素的选择，按肌酐清除率使用。