恶性胸腔积液治疗.pptVIP

患者张某某，女性，61岁，因左侧胸腔积液入院，确诊左肺癌胸膜转移，给予胸腔闭式引流术并给予GP方案化疗4周期。 治疗前后胸部CT对比如下： 患者杜某某，男性，79岁，因右侧胸腔积液入院，未确诊。给予胸腔闭式引流及、氨溴索止咳祛痰、氨茶碱平喘、哌拉西林他唑巴坦抗炎等药物对症治疗。 治疗前后胸部CT对比，如下： 恶性胸腔积液治疗 外三科 张金亮 发病率、病因与发病机制 恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中,15%发生MPE。MPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起。 几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜腔,肺癌最常见,约占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤,包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤,卵巢和胃肠道的肿瘤较少引起MPE。约5%~10%的MPE找不到原发肿瘤。 胸膜间皮瘤的发病与地域有关。 影像技术 胸片可表现中至大量胸水(500~2 000 ml)。 CT扫描可发现少量胸水,也可发现胸膜、肺或远处转移,辨别胸膜板证明石棉暴露史,帮助评估MPE患者纵隔淋巴结侵犯及潜在的实质性病变。 超声检查可帮助指导少量胸水的胸穿。 胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。三者联合的诊断率为97%。胸腔镜在各种类型MPE中诊断敏感性类似。 在判定弥漫型恶性间皮瘤和肺癌的分期上胸腔镜可能比开胸肺活检更实用。 在肺癌患者中,胸腔镜可鉴别胸水为恶性或类恶性。可避免为确定肿瘤分期而行开胸肺活检的风险。 胸腔镜肺活检和有损伤的壁层胸膜活检一样,可证明高浓度的石棉纤维,进一步提供石棉损害的依据。 胸腔镜在转移性胸膜疾病诊断上更大的优势表现在可直接观察脏层和横隔胸膜。胸腔镜可提供原发肿瘤的证据,包括乳癌的激素受体、淋巴瘤的形态学分级。 纤维支气管镜(纤支镜) 纤支镜在原因不明的胸水中诊断率低,不应常规采用。 然而,当出现咯血、肺不张,怀疑气管内堵塞或大量胸水无纵隔向对侧移位时,应采用纤支镜检查。 当治疗性胸穿后肺仍不能复张时,在胸膜固定术前也应行纤支镜检查,除外支气管内堵塞。 外科活检 行VATS通常需要全麻和单肺通气。由于采用多孔操作,手术范围、视野比胸腔镜更广泛,既可诊断也可治疗。 VATS和开胸肺活检禁忌症包括患者不能耐受、对侧肺切除术后、或气道解剖结构异常(除外双内腔气管)、胸膜有粘连及操作者缺乏经验。 术前胸片和超声发现胸膜明显粘连时应决定采取开胸肺活检。 外科活检适应证和禁忌证 当诊断MPE后,治疗的主要适应证是减轻呼吸困难。均须行治疗性胸穿,以减轻它对呼吸的影响及胸水复发的速度和程度。 对伴有大量胸水和纵隔向对侧移位的患者,可直接采取胸腔引流术和药物胸膜固定术或胸腔镜注射滑石粉。迅速复发的胸水提示需立即进行治疗。 病情稳定及无症状提示需观察病情变化。若胸穿后呼吸困难不能缓解,需考虑癌性淋巴管炎、肺不张、血栓形成或肿瘤栓塞。 行胸膜固定术前,应要求患侧全肺复张。患侧肺不能完全复张与主支气管被肿瘤阻塞,或肿瘤广泛浸润胸膜腔有关。 当大量胸水不伴有纵隔向对侧移位,或行胸膜腔引流后肺未完全复张,需考虑气管内堵塞或肺不张,应行纤支镜或胸腔镜检查辅助诊断。 胸穿时最初胸水压力≤10 cmH2O需考虑肺不张。 若无气管内堵塞,抽出胸水500 ml后压力≥19 cmH2O或抽出胸水1 000ml后压力≥20 cmH2O则提示有肺不张。 对伴有纵隔向同侧移位的MPE患者,因存在主支气管堵塞或肺不张,胸穿抽液常不能明显减轻呼吸困难。 复张后肺水肿可在快速胸穿抽气或抽液后发生,并不一定与胸腔内负压绝对水平有关。肺水肿机制与毛细血管通透性有关。胸穿后肺总量(TLC)增加了抽液量的1/3,用力肺活量(FVC)增加了TLC的一半。 胸穿后TLC和FVC的增加是可变的,在患者肺顺应性好时变化更大。大量胸水时动脉血氧分压下降主要由肺内分流所致。胸穿时肺部气体交换有短期作用,它对PaO2的影响可增加、减少或保持不变。 化学药物胸膜固定术 临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。 评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物)的完全成功率为75%,抗肿瘤药物为44%。 滑石粉(2.5~10 g)是最有效的,成功率可达93%,显著高于四环素和搏来霉素。 常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。 如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药,因为可能会减低胸膜固定术的效果。 多西环素 四环素是过去首选的硬化剂。目前已被多西环素(四环素类药物)所取代,且二者疗效类似(成功率达到80%~85%),推荐剂量为500 mg。 博来霉素,多采用60 IU的博来霉素溶入50~100 ml的无菌生理盐水中。成功率类似于或高于四环素。缺点是其价格较为昂贵。 滑石粉胸膜固定术 ?滑石粉胸膜固定术在治疗胸水特别是MPE的