工伤劳动仲裁申请书专业参考范本(1).docVIP

合同编号： FILENAME 合同封面 签订地点： 签订日期： 年 月 日 工伤劳动仲裁申请书怎么写 　　工伤劳动仲裁申请书怎么写篇一 　　申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 　　请求事项： 　　1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 　　2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 　　事实和理由： 　　在2011年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋 HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 　　1、左肩部、胸部软组织损伤。 　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 　　3、右侧胸腔积液。 　　4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头