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特定供給設備明細書
1特定供給設備を新設（変更）しようとする販売所
販売所の名称
販売所の所在地
電話番号
2販売所が所有する特定供給設備一覧表
今回新設又は変更する特定供給設備
特定供給設備の名称
所在地
設備の所有者
※設備の所有者欄は、所有者又は設備の補修?改造を含む管理権を有する占有者の氏名又は名称を記載すること。
既設の特定供給設備一覧
特定供給設備の名称
所在地
貯蔵能力
保安責任者
販売所からの距離
㎏
約 ㎞
（車で 分）
㎏
約 ㎞
（車で 分）
㎏
約 ㎞
（車で 分）
㎏
約 ㎞
（車で 分）
※保安責任者の欄は、その設備の保安管理をする直
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