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休克，是什么？ 休克：表现于血压，但不止于血压 休克：多种病因引起的，以血压下降为特征的 综合征。 病理生理基础：有效循环容量减少，导致组织 灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。 本质：组织/细胞低灌注 循环系统 血管 心脏 血液 心肌收缩力 cardiac contractility 前负荷 preload 后负荷 afterload 血压，三要素 血压，不止三要素 BP = CO × SVR(后负荷) CO = SV(前负荷+心肌收缩力) × HR(心率) 1 病因诊断思路 2 血流动力学诊断思路 3 重症超声诊断思路 主要内容：休克诊断思路 失血性休克 创伤性休克 烧伤性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 休克，不同病因的分类 后负荷 心肌 收缩力 心率/心律 前负荷 前负荷 心肌收缩力 后负荷 看：烦躁不安、唇苍白 摸：皮肤潮湿、肢体凉 测：血压下降、脉压小 休 克 量：尿量减少、肌酐高 休克，临床诊断征象(低灌注) 休克，病因诊断思路 + 1 3 2 + + 病因 血压下降 低灌注表现 低容量休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 休克，血流动力学分类 Vincent JL, DeBacker. Circulatory Shock, NEJM,2013,369,1726-34 始动因素不同， 但发展过程相同 不同类型可以共同存在 不同类型可以相互转化 终末期均有分布性休克 休克，血流动力学分类 1600 pts with shock 1 诊断休克 休克，血流动力学诊断思路 休克 低灌注+高乳酸 早期诊断决定预后 老年、免疫低下患者，表现可不典型 休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克 低血压不代表有休克 乳酸升高不一定存在低灌注 休克的病因诊断有时较复杂困难 休克，血流动力学诊断思路 “边开枪边瞄准” 血流动力学分类 1 2 血流动力学 分类 休克，血流动力学诊断思路 诊断休克 低灌注+高乳酸 流量评估 容量评估 超声评估 三步法 第一步，流量评估 流量评估 CO 无血流动力学监测 有血流动力学监测 ScvO2 GAPCO2 PAC PiCCO Echo 流量正常或升高，考虑分布性休克，直接进入第三步：超声评估 流量降低，进入第二步：容量评估 第二步，容量评估 容量评估 CVP/PAWP GEDI SVV/SPV/PPV FC/PLR 第三步，超声评估 容量低，考虑低容量性休克，进入第三步：超声评估 容量正常或高，考虑心源性休克或梗阻性休克，进入第三步：超声评估 有效循环容量减少或正常，左室内径舒张期减小/正常 心肌收缩力正常或增加或降低 后负荷降低，左室内径收缩期减小 第三步，超声评估(分布性休克) 肠源性感染性休克 第三步，超声评估(低容量性休克) 有效循环容量减少，左室内径舒张期、收缩期均减小 心肌收缩力代偿增加，严重时乳头肌亲吻征 后负荷代偿增加 急性胰腺炎 第三步，超声评估(心源性休克) 前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均增大 心肌收缩力下降（弥漫性或节段性） 后负荷代偿增加 扩张性心肌病 第三步，超声评估(梗阻性休克) 最有意义进行快速诊断和鉴别诊断的类型 肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡顿 心脏超声FEEL流程 休克，重症超声诊断思路 IVC (fluid status fluid responsiveness) RV (systolic function, RV/LV ratio) Lung ultrasond (lung edema, dyspnea……) LV (systolic diastolic function valves……) Afterload (Arterial tone) Tissue perfusion (Renal) Overall morphologic assessment (SAMPLE) Call for help !!! 简单，实用，确定治疗。 ICUer “第三只眼” Seeing is believeing！ 休克，ICU诊断思路 病因诊断思路 血流动力学 诊断思路 重症患者病因难以确定。 重症超声 诊断思路 Take Home Messages 前负荷、后负荷、心肌收缩力是影响血压和导致休克的三大因素。但不要忘了评估心率和心律。 早期诊断休克是影响预后的关键。 ICU重症患者进行休克病因诊断，较为复杂和滞后。 流量评估、容量评估、超声评估是进行血流动力学分型的三个关键步骤。 不同