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医学生临床思维训练（呼吸系统篇） ;; 我们学习疾病知识的模式;From medical students to doctors ;;（二）临床诊断思维方法的基本要点;2、“一元论”原则;4、器质性疾病优先原则;6、简化思维程序原则;（三）疾病诊断的内容和格式;（四）临床诊断的几种思维方法;类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。; 由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。 ;六、临床诊断错误原因的分析;七、临床诊断思维步骤;病例分析1; 病史： 魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天，呼吸困难6天入院。 患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。;呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音;胸水草黄色，有凝块，比重1.022. 细胞数700×106/L。 蛋白36g/L， LDH326U/L， ADA52U/L 胸水CEA1.2μg/L;诊断 结核性胸膜炎 诊断依据 1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促。 2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音 3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L ;鉴别诊断 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。 恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。 ;病例分析2;临床思维范例二; 查体：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。;思考步骤;思考步骤;思考步骤;思考步骤;;思考步骤;思考步骤;最终确定诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死;情景再现一次：临床诊断思维步骤;作业1： 65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周，来到仁济医院呼吸科门诊就诊。 1.请问上述病历包含有哪些重要的症状? 2.分析这些症状的可能的病因，简要归纳其发病机制 3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状？ 4.如果要作出进一步的判断，还需要询问李先生这些症状有何特点及有哪些其他伴随症状？; 老张，男性，69岁，去年冬天的一个早晨，和平时一样去菜场买菜，因为这些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出时特意加穿了一件厚毛衣，买菜后他觉得有些累，走的快点就有点喘不上气来，于是慢悠悠的往家走，刚爬上二楼，他就觉得呼吸困难，似乎再也爬不上去了，只能停在二楼休息。这时正巧她女儿下班，忙搀扶老张上了三楼，回家后，老张坐着休息了好一会儿，呼吸才觉得顺畅些，他又说有些头痛，女儿给她测体温，发现体温，38.5℃，于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊。; 医生追问病史发现，老张近十余年来，每年在秋冬换季时，都会出现反复发