宽qrs波心动过速鉴别诊断.pptVIP

宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗 ;定义;引起宽QRS波心动过速的原因; 1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。 2、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。 3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。;室上性快速心律失常，伴室内差异传导或伴旁道前传心室等;宽QRS波心动过速的鉴别;（一）病史和临床表现;其次，宽QRS波心??过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。 而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。 临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。 也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。;（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别;1 、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别;（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度 0.14s~ 0.16s， 高度提示为室性心动过速。 目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞（RBBB)型时 0.14s ，而为左束支阻滞（LBBB）型 0.16s ，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对QRS波群时限的影响。;（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900~-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900~-1800，只有室速才有可能。;（4）胸导联QRS波形态特征; Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法 （1)全部胸导联均无RS波、即为室速 （2）导联有RS波，RS时间100ms为室速 （3）存在房室分离，心室率心房率为室速 （4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形 RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为 兔耳征，V6 导联呈QR、QS、型或RS型R/S1; LBBB型：V1为rS时，r时间30ms,RS时间70ms，V6 呈QR或QS型，为室性心动过速。;Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170??为室上性心动过速伴室内差异传导。 用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。 对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性98.7%。 鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。 若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。;新的宽QRS心动过速鉴别诊断方法-Vereckei 方案 1 、是否存在房室分离, 如果存在则诊断室速 2 、观察aVR 导联是否初始就是大R 波, 在aVR 导联QRS 波呈R 形或RS 形诊断室速, 如果呈qR 形不能诊断室速 ; 3 、QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形, 如不符合则诊断为室速 4 、测量心室初始激动速度(Vi) 与终末激动速度(Vt) 之比, Vi/Vt≤1 诊断为室速 描述是这样的： 1. 定义 Vi 是心室初始除极或激动传导40ms 时的振幅(mV) 值, 而Vt 是心室终末除极或激动前40ms 时振幅值(mV) 。;2. 条件 ①多导联同步记录心电图; ②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线以确定多导联的始、终点; ③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选用肢体导联; ④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。 3. 测量方法 ①选择好导联, 从QRS 波始点后移40ms 处测其电压绝对值为Vi; ②从QRS 波终点前移40ms 处测其电压绝对值为Vt; ③Vi/Vt1 为室上速, Vi/Vt≤1为室速 ;2008年Vereckei等通过分析483例次宽QRS心动过速心电图（其中室上速112例次,室速351例次,预激旁路前传心动过速20例次）,又总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断4步法,强调了aVR 导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值,提出新的诊断流程图 ①：除房室分离外,观察aVR导联是否初始