高血压基底节出血的治疗选择.pptVIP

高血压脑出血外科治疗的选择 兰大一院 徐吉光 是否手术 目前世界上各国医疗组织没有足够证据可以提出一个全面详尽的HICH手术适应证指南，手术与否被迫逐案决定。 Reviews in Neurological Diseases,2006,3:63-72。 目前所有随机对照研究都无法证明开颅手术疗效明显优于内科保守治疗 。1，Cochrane DatabaseSystRev,2008,8:CD000200.Review.2Neurology,1998,51:1359-1363. 3，Surg Neurol,2001,56:287-293. 4,Stroke,2003,34:968-974 5,Minim Invasive Neurosurg,2006,49:173-178 手术治疗ICH疗效尚未被肯定(Ⅲ类证据)。2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》 脑出血外科手术远期疗效优于内科保守治疗，能显著提高脑出血患者存活率，并有效改善日常生活能力。中华神经外科杂志，2011,27（4）：469-472。 无论何部位出血，对血肿量大且伴有严重颅内高压甚至脑疝的患者，特别是脑疝早期者，应是无可争议的手术指证。中华神经外科杂志，2011,27（8）：757-758 即使缺乏随机对照试验，外科治疗在拯救患者生命方面的作用是显而易见的。尽管询证医学是各种临床研究的指导，但对一些常识性问题，也无必要非要对照研究后才下结论，而被束缚手脚。中华神经外科杂志，2011,27（8）：757-758 何时手术 高血压脑出血外科手术治疗在治疗时间上有两种观点，即超早期及早期手术； Kaneko等提出高血压性脑出血超早期手术，即在出血发生后7h内进行的观点。应在脑实质受到严重损害前，清除血肿，以利于功能恢复和降低病死率。 1.J Neurosurg,1983;58(6):838-842 。2.No Shinkei Geka ,1986;14(11):1307-1311。 Kazui等的研究发现,血肿扩大常发生于起病后24小时以内 。Stroke,1996,27（10）:1783-1787. 多数学者认为发病6h以内最高,6~24h明显减少,24h以后很少发生 。[J]国外研究.脑血管疾病分册,1999,7(2):95-96. Kazui等通过204例高血压性脑出血的CT影像资料分析认为，发病后3h内血肿继续扩大的病人占30%，6h后则降为17%,24h后为0 。[J]Stroke,1996,27（10）:1783-1787. 国内学者近年研究亦认为手术时机在发病后7～24 h最为理想，手术疗效较好，再出血概率可能更小 。1，中国临床医学，2009,16（1）：39-40。2.天津医药，2011,39（12）：1116-1119。 不推荐超早期（出血后4小时内）手术治疗(Ⅱ类证据)。 2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》 。 手术指证 ①小脑出血尽快清除血肿(Ⅲ类证据)，不建议仅行单一脑室外引流术(Ⅲ类证据)。②幕上脑叶出血＞30 ml，距脑表面不足1 cm者，可考虑行标准开颅血肿清除术(Ⅱ类证据)。③可行脑室外引流治疗IVH，脑室内注射尿激酶、链激酶和rTPA应慎重考虑(Ⅱ类证据)。④ICH合并脑积水伴意识障碍进行性加重者应行脑室分流术，但预后并不乐观(Ⅱ类证据)。⑤对丘脑或脑桥出血不建议手术。 2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》 对中、小量且无明显颅内高压的血肿，并不危及生命，在手术设计、经验、技巧都不是特别满意时，保守治疗可能是较合理和明智的选择，以免负薪救火，适得其反！中华神经外科杂志，2011,27（8）：757-758 手术方式 开颅手术是高血压脑出血外科治疗的经典方法。近年来根据微侵袭的概念又创造出小骨窗和微创或立体定向穿刺抽吸等方法。 骨瓣开颅适用于病情较重者(GCS8分)，而小骨窗开颅、血肿穿刺、立体定向内窥镜等微创方法适用于病情较轻者(GCS≥8分)。中华国际医学杂志，2003，3(1)：17～18． 血肿量大于50 ml，开颅较引流预后好。实用医药杂志，2010,27（10）：873-877 CT导向穿刺血肿抽吸术、锥颅血肿碎吸术：由Backloud和Holst首先采用，手术在局麻下进行，简单、安全、方便、创伤小 。[J]Surg Neurol,1978,9:99 定向血肿清除术Montes报道的死亡率为25% 。Stroke，2000，31：834. Rabinstein 等报道的死亡率高达56%，一旦出现脑疝死亡率为76% 。[J] Neurology, 2002, 58: 1367_1372 . 出血量大，病情进行性加重的患者不宜采