心力衰竭古老话题,新进展.pptVIP

十、神经内分泌抑制剂联合 ACEI+ β受体阻滞剂拮抗剂 +醛固酮受体阻滞剂 总 结 窦房结抑制剂伊伐布雷定 非肽类AVP２受体拮抗剂托伐普坦-低钠血症 醛固酮受体拮抗剂依普利酮 肾素抑制剂阿利吉仑—高血压 钙离子增敏剂左西孟旦—急性心衰 重组人脑利钠肽奈西利肽—急性心衰 他汀类及代谢类（曲美他嗪）--缺血性心衰 谢谢! * 自发的舒张期去极化由4种离子流协同完成:IK电流、If电流、ICaL电流及ICaT电流。If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流降低窦房结节律,由此减慢心率。 * * 洋地黄：抑制心肌细胞膜 钠-钾-ATP酶，使心肌细胞内钠离子的水平升高，而促进钠、钙离子交换，细胞内钙的水平随之升高，而有正性肌力作用。多巴类：主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。 对心肌有正性肌力和较弱的正性频率作用，能激活腺苷环化酶，使ATP转化为c-AMP，促进钙离子进入心脏细胞膜， 从而增强心肌收缩力，增加心排血量，降低肺毛细血管楔压 磷酸二酯酶抑制剂：本品正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加 * * * 此图为心肌收缩机制动态示意图. * * 悦文通过Ca2+浓度依赖性结合TnC增强心肌收缩；其次，悦文可以激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管。 通过此双重机制，达到显著改善心衰患者的血流动力学状态和缓解临床症状的治疗作用。 * 左西孟旦与传统正性肌力药物(氨力农\米力农相比)：不增加细胞内钙离子浓度；不引起心肌钙超载和耗氧量增加；不易导致恶性心律失常；其增强肌力作用呈钙离子浓度依赖性主要作用于收缩期，在舒张期对舒张功能无影响。同时不会增加患者远期死亡率 9 * * * 临床使用禁忌包括：对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者；显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；严重的肝、肾（肌酸酐清除率30ml/min）功能损伤的患者；严重低血压和心动过速患者；有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者 * 常见不良反应： 头痛、低血压和室性心动过速 其它不良反应： 低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少 * 患者心功能明显改善：左室射血分数明显增加，并与安慰剂组有显著性差异（P0.0001）。 芪苈强心治疗慢性心衰循证医学（QL-BACD）试验对主要指标的结果显示：1、NT-proBNP下降30%的比例：芪苈强心治疗组与对照组治疗后比较，NT-proBNP下降30%的患者数及下降率分别为117例(47.95%)比79例(31.98%)，芪苈强心组均显著优于对照组（P 0.001）。 2、NT-proBNP含量：芪苈强心降低血清NT-proBNP水平显著优于对照组。 * NYHA心功能分级：芪苈强心改善心功能显著优于对照组（P0.001)。 * 左室射血分数（LVEF）：芪苈强心治疗提高LVEF的疗效显著优于对照组。 6 min步行距离（6MWD）：治疗组提高6min步行距离较对照组多22.7m （416.52-376.57）-（368.08-350.85）=22.7米 芪苈强心组6MWD远优于对照组。 * 复合终点事件：降低死亡风险42.8%，降低心衰再入院50% 。复合终点发生率显著低于对照组。 * 传统正性肌力药物存在弊端 洋地黄类 多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安全范围小 不能提高远期生存率 不能改善心室舒张功能 急性心衰使用，极易耐受 不能长期用药 易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加 抑制Na+-k+-ATP酶 激活腺苷环化酶 抑制磷酸二酯酶 Ca2+内流是症结之所在！ Ca2+ 内流增加 增加死亡率 增加心肌耗氧 诱发恶性心律失常 影响心肌舒张 正常心肌细胞肌丝结构 粗肌丝： 肌凝蛋白（收缩蛋白） 细肌丝： 肌动蛋白（收缩蛋白） 原肌球蛋白 肌钙蛋白(调节蛋白)： TN-C:与钙离子结合，调 节收缩过程 TN-I: 抑制肌动—肌凝蛋白 TN-T: 链接作用 粗肌丝示意图 细肌丝示意图 心肌收缩机制图示 粗肌丝 细肌丝 Ca2+与TN-C结合时，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白构型改变而开放肌动蛋白和肌凝蛋白的活性部位而发生收缩 Ca2+在肌质网钙ATP酶作用