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危重病人讨论 神经外科三病区 邓燕、高洁、冯小惠 内容大纲 病史汇报 问题讨论 01 02 1 病史汇报 History Report 基本资料 患 者：28床，刘时兰，女，46岁 管床医生：周一 管床护士：曾珍珍 入院时间：2016-07-18  入院诊断：脑出血恢复期 基本资料 2016.7.18 13：07入院 已行气管切开，神志昏迷，双侧瞳孔D=2.5mm，光反射减弱。全身多处有红疹，会阴部肿胀明显。查体：右上肢肌张力高，余肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 2016.7.18 19：12 诊疗经过 C 2016.7.18 13：25 解少量透明粘液状大便 （请消化内科会诊：1.行抗感染治疗；2.加用司连康、致康胶囊） 全身肌张力高，双侧瞳孔D=3mm，光反射减弱 遵医嘱泵入德巴金泵，肌肉注射氯丙嗪针25mg 间断肌张力高伴右上肢抖动，大汗淋漓。 遵医嘱肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥钠，静脉推注咪达唑仑，鼻饲奥卡西平，持续泵入德巴金泵等对症处理。 背部、颈部红疹减轻，臀部仍有红疹。 尿道口白色分泌物 会阴擦洗、呋喃西林膀胱冲洗等常规处理 诊疗经过 C 2016.7.23 2016.7.26 会阴部肿胀减退 行高压氧治疗 诊疗经过 C 间断肌张力高伴右上肢抖动 遵医嘱肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥钠等对症处理。 2016.8.6 2016.8.9 臀部大面积红疹，表面有脓点--脓疱--结痂 双料喉风散 局部通风、干燥、神灯照射 2016.8.16 — 2016.7.28 2016.8.1 辅助检查 C 2016.7.18 2016.8.3 2016.8.11 — 颅脑CT：右侧额颞叶血肿较前吸收 胸部CT：双肺坠积性炎症；右侧胸腔积液 颅脑CT：右侧额颞叶血肿较前吸收；双侧半卵圆中心多发腔梗 超声检查：双侧胸部少量胸腔积液 颅脑CT：右侧额颞叶血肿较前吸收 胸部CT：双肺坠积性炎症较前吸收；双侧少量胸腔积液 辅助检查 2016.7.18 2016.8.11 辅助检查 2016.7.18 2016.8.11 粘液便 2016.7.18粪便检验 颜色 黄色 性状 粘液便 见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病 红细胞 阴性 肠道下段炎症（如结肠炎、菌痢）及出血可见红细胞。 白细胞 ++++ 肠炎时白细胞小于15个/高倍视野；急性细菌性痢疾时大于15个/高倍视野。 虫卵 阴性 隐血（OB） + 消化道疾病引起出血时，如消化道溃疡、胃肠道肿瘤、炎症等，大便OB呈阳性 消化道少量出血，红细胞被分解破坏以至显微镜下不能被发现，故称为隐血（OB） 全身肌张力高伴右上肢抖动 治疗用药 奥卡西平 片 苯海索片 普拉克索片 德巴金缓释片 氯丙嗪片 美多芭 氯消西泮 7.18-7.21 300mg Q12h 2mg Tid 0.125mg Tid 0.5g Tid 25mg Q12h 7.21-7.28 -- -- 0.25mg Tid 0.25mg Tid 1mg Tid 7.28-7.31 -- -- 0.375mg Tid 0.375mg Q12h 0.25mg Qd3 7.31-8.16 600mg Q12h -- 0.5mg Tid -- 1mg Tid 护理难点及重点 皮肤的护理 肌张力高的护理 预防感染 呼吸道的管理 营养支持的观察及护理 2 问题讨论 Problem Discussion 问题 1 问题讨论 如何早期预防脑出血术后患者肌张力高？ 危害 持续的肌张力增高和痉挛状态可导致永久性的关节挛缩畸形，从而造成患者终生残废。 肌张力分级 改良的Ashworth分级标准 0级：正常肌张力。 1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。   肌张力分级 2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。   3级：肌张力严重增加:被动活动困难。    4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 脑出血后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍( PAID）是以呼吸急促、血压升高、心动过速、发热、多汗、躁动等为临床特征的综合征。这种综合征多见于重型颅脑损伤和蛛网膜下腔出血后，少见于颅内出血、 缺氧、 脑肿瘤和脑积水。 诊断 标准诊断， 即必须符合下列标准中的五个: 严重的脑损伤( 脑出血) 后， 1、体温≥38. 5 ℃；2、脉搏≥130 次 /min； 3、呼吸频率≥20 次 /min； 4、收缩压≥140 mm Hg； 5、躁动